KOPĪGOT | DRUKĀT | SŪTĪT E-PASTU
Mūsdienu medicīna necieš neveiksmi zināšanu trūkuma dēļ. Tā cieš neveiksmi savas sarežģītības nastas dēļ. Pašreizējo laikmetu raksturo nepieredzēta piekļuve datiem, progresīvas tehnoloģijas, pastāvīgi paplašināts apakšspecialitāšu tīkls un blīva protokolu un veiktspējas rādītāju arhitektūra. Gandrīz katru pacientu aprūpes aspektu tagad var izmērīt, kvantificēt un standartizēt. Intervences, kas vēl pirms gadu desmitiem bija neiedomājamas, tagad ir ikdiena. Tomēr, neskatoties uz šiem sasniegumiem, ir zudis kāds fundamentāls elements. Šī erozija ir filozofiska.
Medicīna ir uzkrājusi ārkārtējas spējas, taču tā ir zaudējusi mērķa skaidrību. Arvien biežāk tā darbojas kā procesiem optimizēta sistēma, nevis kā uz pacientiem orientēta profesija. Atšķirība ir smalka, bet nozīmīga. Bez skaidras mērķa izpratnes medicīna riskē kļūt par efektīvu mehānismu, kas sniedz aprūpi, neizprotot indivīdu, kuram tā kalpo.
12. gadsimtā Maimonīds (rabīns Mozus ben Maimons [1135–1204], pazīstams kā Rambams), viens no vēstures ietekmīgākajiem ārstiem-filozofiem un Ēģiptes galma ārsts, praktizēja medicīnu laikmetā, kurā nebija modernas diagnostikas, nejaušinātu pētījumu vai institucionālas uzraudzības. Apmācīts Andalūzijas un islāma medicīnas intelektuālajās tradīcijās un dziļi ietekmējies no grieķu filozofijas, viņš apvienoja empīrisku novērošanu ar stingru spriešanu un ētisku atbildību. Lai gan viņam trūka mūsdienu instrumentu, viņam piemita kaut kas daudz svarīgāks: skaidrība. Veselības režīms, viņš apgalvoja, ka ārsta galvenais pienākums ir saglabāt veselību, nevis vienkārši ārstēt slimības¹. Šis princips krasi atšķiras no mūsdienu sistēmas, kas bieži vien prioritāti piešķir intervencei, nevis profilaksei.
Ārsts kā intelektuāls praktiķis, nevis tehniķis
Maimonīds uzskatīja medicīnu par intelektuālu disciplīnu, kas balstīta novērošanā, spriešanā un adaptācijā. Viņa klīniskajos rakstos konsekventi tiek uzsvērta individuāla aprūpe, kuras pamatā ir ārsta spriedums, nevis stingra vispārinātu noteikumu ievērošana². Viņa modelī ārsts nebija tikai tehniķis, kas sekoja iepriekš noteiktām darbībām, bet gan domātājs, kas prasmīgi orientējās nenoteiktībā.
Mūsdienu medicīna arvien vairāk uzsver atbilstību. Klīniskās vadlīnijas un protokoli, lai arī vērtīgi, ir paplašinājušies tiktāl, ka tie bieži vien definē praksi, nevis tikai informē to. Uz pierādījumiem balstīta medicīna, kas sākotnēji tika uztverta kā klīniskās pieredzes integrācija ar labākajiem pieejamajiem pierādījumiem, tagad bieži tiek ieviesta kā stingra vadlīniju ievērošana³.
Ja kā galveno kvalitātes rādītāju tiek izmantota ievērošana, novirze tiek uztverta kā risks. Tomēr neviens pacients precīzi neatbilst klīniskajos pētījumos pētītajām populācijām. Maimonīds to netieši atzina, ārstējot indivīdus, nevis statistiskas abstrakcijas. Šī atšķirība nav tikai filozofiska; tai ir praktiskas sekas pie pacienta gultas. Ārsts, kas apmācīts ievērot protokolus, var sniegt tehniski pareizu aprūpi, tomēr nespēt atpazīt, kad pacients neatbilst paredzamajiem modeļiem.
Turpretī ārsts, kas apmācīts domāt, spēj saskatīt nianses, pielāgoties reāllaikā un nepieciešamības gadījumā apstrīdēt pieņēmumus. Maimonida modelis prasīja intelektuālu iesaistīšanos katrā pacienta saskarsmē. Mūsdienu sistēmas, cenšoties standartizēt aprūpi, riskē mazināt šo iesaistīšanos. Rezultāts nav obligāti nepareiza medicīna, bet bieži vien nepilnīga medicīna.
Profilakse kā medicīniskās aprūpes pamatprincips
Maimonīds par medicīnas centrālo principu izvirzīja profilaksi. Viņa ieteikumi par diētu, fiziskām aktivitātēm, miegu un emocionālo līdzsvaru atspoguļo sistemātisku izpratni par veselības uzturēšanu kā ārsta galveno atbildību¹. Pēc viņa domām, slimības bieži radās nelīdzsvarotības dēļ.
Mūsdienu medicīna atzīst profilakses nozīmi, bet strukturāli stimulē iejaukšanos. Hronisku slimību ārstēšana galvenokārt ir farmakoloģiska, savukārt augšupējie noteicošie faktori saņem salīdzinoši mazāk sistemātiskas uzmanības. Šī dinamika atspoguļo sistēmiskus stimulus, nevis zinātniskās izpratnes trūkumu. Frīdens ir apgalvojis, ka efektīvai klīniskai lēmumu pieņemšanai ir jāietver vairāk nekā randomizēti pētījumi, lai iekļautu plašākus veselības noteicošos faktorus⁶. Maimonida ietvars paredzēja šo perspektīvu gadsimtiem iepriekš.
Šī nelīdzsvarotība kļūst īpaši redzama hronisku slimību ārstēšanā, kur ārstēšanas ceļi ir labi definēti, bet profilakses stratēģijas joprojām netiek piemērotas konsekventi. Mūsdienu pacients bieži nonāk veselības aprūpes sistēmā pēc tam, kad slimība jau ir progresējusi, un šādā brīdī intervences ir sarežģītākas, dārgākas un mazāk efektīvas. Maimonida uzsvars uz ikdienas paradumiem (t. i., uzturu, kustībām un mērenību) atspoguļo izpratni, ka veselība tiek veidota laika gaitā, nevis atjaunota epizodiski. Šī medicīnas laika dimensija mūsdienu aprūpes modeļos bieži vien tiek nepietiekami novērtēta.
Psiholoģiskās un fiziskās veselības integrācija
Maimonīds atzina, ka emocionālā un fiziskā veselība ir nedalāmas. Viņš aprakstīja psiholoģisko stāvokļu ietekmi uz ķermeņa funkcijām un uzsvēra, ka efektīvai ārstēšanai jāattiecas uz abām².
Diemžēl mūsdienu veselības aprūpe bieži vien sadrumstalo šo vienotību. Psihiatrija, iekšējā medicīna un uzvedības veselība parasti darbojas paralēli, nevis integrēti. Līdz ar to pacients ir sadalīts vairākās sistēmās. Epšteins un Strīts ir parādījuši, ka uz pacientu orientētai aprūpei ir nepieciešama izpratne par pacienta pieredzes pilnu kontekstu¹². Maimonida pieeja pēc būtības iemiesoja šo principu.
Aprūpes sadrumstalotība maina arī ārsta izpratnes par atbildību. Kad dažādus pacienta aspektus pārvalda atsevišķas sistēmas, atbildība kļūst izkliedēta. Neviens atsevišķs klīnicists nav atbildīgs par veseluma integrēšanu. Maimonida pieeja nepieciešamības dēļ novērsa šo sadrumstalotību. Viņa modelis netieši prasīja, lai ārsts sintezētu fiziskos, emocionālos un vides faktorus vienotā pacienta izpratnē. Šo integrējošo atbildību mūsdienu praksē ir arvien grūtāk uzturēt.
Ētiska prakse sistēmiska spiediena apstākļos
Maimonidam medicīna pēc savas būtības bija ētiska. Ārsta pienākums bija nepārprotams: rīkoties pacienta interesēs. Mūsdienu ārsti darbojas administratīvā, finansiālā un juridiskā spiediena veidotā sistēmā. Relmans aprakstīja "medicīniski rūpnieciskā kompleksa" rašanos, kurā ekonomiskie spēki ietekmē aprūpes sniegšanu¹⁰.
Šo sistēmisko spiedienu sekas ir acīmredzamas ārstu izdegšanas izplatībā. Šanafelta un Nouzvortija šo parādību ir saistījuši ar sistēmisku spiedienu, kas grauj profesionālo piepildījumu⁹. To precīzāk varētu raksturot kā morālu kaitējumu: nespēju konsekventi rīkoties saskaņā ar ētiskajiem pienākumiem.
Šīm pārmaiņām ir sekas ne tikai ārstu labsajūtai. Tās ietekmē uzticēšanos. Pacienti, iespējams, pilnībā neapzinās strukturālos ierobežojumus, saskaņā ar kuriem ārsti darbojas, taču viņi bieži vien jūt, kad aprūpi nodrošina sistēmas, nevis spriedumi. Uzticēšanās medicīnas iestādēm mazināšanās var daļēji atspoguļot šo atšķirību. Maimonida ietvars, kas balstīts uz tiešu ētisku pienākumu starp ārstu un pacientu, saglabāja šo uzticēšanos pēc būtības.
Zināšanu, autoritātes un nenoteiktības mijiedarbība
Maimonīds stingri ievēroja intelektuālo autoritāti, taču nepakļāvās tai. Viņš kritiski izvērtēja valdošās zināšanas un uzsvēra izpratnes provizorisko raksturu.
Neskatoties uz zinātnisko pamatojumu, mūsdienu medicīna var tiekties uz autoritātēm balstītu praksi. Vadlīnijas un vienprātības paziņojumi var kļūt neelastīgi, pārsniedzot to pierādījumu bāzi. Džulbegovičs un Gajats uzsver pastāvīgo spriedzi starp standartizētiem pierādījumiem un individualizētu aprūpi³. Pārmērīga noteiktība var ierobežot izpēti.
Individualizēta aprūpe salīdzinājumā ar uz iedzīvotāju skaitu balstītām pieejām
Uz populāciju balstīti dati ir būtiski, tomēr pēc būtības ierobežoti. "Vidējā pacienta" jēdziens joprojām ir abstrakcija. Maimonīds ārstēja indivīdus. Viņa klīniskā spriešana tika pielāgota konkrētajam pacientam, nevis pielāgojot pacientu modelim.
Montori un kolēģi ir uzsvēruši, ka optimālai aprūpei ir nepieciešama pierādījumu integrācija ar individuālo kontekstu un vērtībām¹⁵. Šis princips tieši atbilst Maimonida pieejai. Tomēr tikai daži mūsdienu veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji to piemēro.
Tehnoloģiskā attīstība bez vadošajiem principiem
Mūsdienu medicīnas tehnoloģiskās iespējas ir nepieredzētas. Tomēr tehnoloģija pati par sevi nav labvēlīga; tās vērtība atspoguļo tās sistēmas prioritātes, kurā tā tiek izmantota.
Topols ir apgalvojis, ka tehnoloģiskās inovācijas varētu atjaunot medicīnas cilvēcisko dimensiju⁸. Tomēr elektroniskās medicīniskās kartes bieži vien novērš uzmanību no pacienta uz dokumentāciju. Vergēze apraksta sistēmu, kurā pacients kļūst sekundārs attiecībā pret savu digitālo attēlojumu¹⁴. Tā rezultātā klīniskā pieredze riskē tikt pakļauta tās dokumentācijai. Maimonīds praktizēja medicīnu bez tehnoloģiskiem palīglīdzekļiem, tomēr saglabāja dziļu klātbūtni.
Tehnoloģijas, saskaņotas ar klīnisko spriešanu, uzlabo aprūpi. Kad tās aizstāj spriešanu, tās to ierobežo. Atšķirība slēpjas nevis pašā rīkā, bet gan tā lomā klīniskajā pieredzē. Maimonida prakse parāda, ka tehnoloģiju neesamība neizslēdz efektīvu medicīnu, savukārt mūsdienu pieredze liecina, ka tehnoloģiju klātbūtne to negarantē. Izaicinājums nav ierobežot tehnoloģisko attīstību, bet gan nodrošināt, lai tā paliktu pakārtota klīniskajam spriedumam.
Zaudētie būtiskie elementi un nepieciešamība pēc atveseļošanās
Kasels uzsvēra, ka medicīnai jārisina ciešanas, ne tikai slimības¹¹. Tas cieši saskan ar Maimonida ietvaru. Stārfīlds nošķir uz pacientu vērstu aprūpi un uz personu vērstu aprūpi, norādot, ka patiesai aprūpei ir jārisina indivīds ārpus slimības etiķetēm¹³. Maimonīds to praktizēja pēc būtības.
Zaudētas nav pašas zināšanas. Drīzāk tā ir saskaņotība.
secinājumi
Maimonīds nepārstāv vēsturisku kuriozu, bet gan standartu, kas mums vēl jāatgūst. Viņa medicīna balstījās uz principiem: profilakse, nevis iejaukšanās, spriedums, nevis paklausība, indivīds, nevis vidusmēra cilvēks, ētika, nevis lietderība.
Mūsdienu medicīnai ir ārkārtīgi instrumenti. Taču bez vadošas filozofijas pastāv risks, ka šie instrumenti tiks pielietoti bez norādījumiem.
Medicīnas nākotni nenoteiks tas, cik daudz vairāk mēs varam paveikt.
To noteiks tas, vai atcerēsimies, kāpēc to darām. Jo sistēma, kas visu mēra, visu standartizē un visu kontrolē, tomēr nespēj izprast pacientu, kas stāv tās priekšā, nav attīstīta. Tā ir nepilnīga. Un, ja to nelabo, tā riskē kļūt par kaut ko daudz bīstamāku nekā novecojušas zāles:
Tā kļūst par zālēm, kas vairs nezina, kas tā ir.
Atsauces
- Maimonīds M. Veselības režīmsTulkojuši Bar-Sela A., Hofs H. E., Fariss E. Filadelfija: Amerikas Filozofijas biedrība; 1964.
- Maimonīds M. Traktāts par astmuGrāmatā: Rosners F., redaktors. Mozus Maimonida medicīniskie rakstiŅujorka: Ktav Publishing; 1971.
- Djulbegovičs B., Gajats Dž. H. Progress uz pierādījumiem balstītā medicīnā: ceturtdaļgadsimts vēlāk. Lancete. 2017; 390: 415-423.
- Rosners F. Mozus Maimonida medicīniskais mantojumsHobokena: KTAV Publishing; 1998.
- Rosners F. Maimonīds kā ārsts. JAMA. 1965;194(9):1011–1014.
- Frīdens TR. Pierādījumi veselības lēmumu pieņemšanai — ārpus randomizētiem, kontrolētiem pētījumiem. N Engl J Med. 2017; 377: 465-475.
- Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Uz pierādījumiem balstīta medicīna: kas tā ir un kas tā nav. BMJ. 1996; 312: 71-72.
- Topol EJ. Dziļā medicīna: Kā mākslīgais intelekts var atkal padarīt veselības aprūpi cilvēciskuŅujorka: Basic Books; 2019.
- Šanafelts TD, Nozevortijs Dž.H. Vadība un ārstu labklājība. Mayo Clin Proc. 2017;92(1):129–146.
- Relmans AS. Jaunais medicīnas rūpniecības komplekss. N Engl J Med. 1980; 303: 963-970.
- Kasels EJ. Ciešanu būtība un medicīnas mērķi. N Engl J Med. 1982; 306: 639-645.
- Epšteins RM, iela RL. Pacientcentrētas aprūpes vērtības un nozīme. Ann Fam Med. 2011;9(2):100–103.
- Zvaigžņu lauks B. Vai uz pacientu orientēta aprūpe ir tas pats, kas uz personu orientēta aprūpe? Perma Dž.. 2011;15(2):63–69.
- Verghese A. Kultūršoks — pacients kā ikona, ikona kā pacients. N Engl J Med. 2008; 359: 2748-2751.
- Montori VM, Brito JP, Murads MH. Uz pierādījumiem balstītas medicīnas optimālā prakse. JAMA. 2013;310(23):2503–2504.
Džozefs Varons, medicīnas doktors, ir kritiskās aprūpes ārsts, profesors un Neatkarīgās medicīnas alianses prezidents. Viņš ir sarakstījis vairāk nekā 980 recenzētas publikācijas un ir žurnāla "Journal of Independent Medicine" galvenais redaktors.
