KOPĪGOT | DRUKĀT | SŪTĪT E-PASTU
Būtībā tam bija kļūdains dizains. Tā arhitekti vēlējās uzrunāt sabiedrību, solot to, ko vecā sistēma nespēja pilnībā nodrošināt – garantētu piekļuvi pieejamai veselības apdrošināšanai un iepriekš pastāvošu slimību (PEC) segumu. Taču viņi kļūdījās, apgalvojot, ka, ja vēlaties, varat saglabāt savu ārstu vai veco polisi.
Iepriekš individuālajām polisēm bija jāizslēdz PEC segums, lai tās būtu finansiāli dzīvotspējīgas. Tomēr darba devēju grupu polises to bieži sedza pēc gaidīšanas perioda, taču papildu izmaksas tika sadalītas starp viņu kolēģiem, kas radīja reālu slogu vidējiem un maziem uzņēmumiem. Saskaņā ar ObamaCare ļoti augstās PEC izmaksas joprojām tiek pārāk šauri sadalītas – uz katru no nedaudzajiem apdrošinātājiem, kas ir piekrituši palikt kā apmaiņas apdrošinātāji.
Nepieciešama ļoti plaša bāze, lai uzņemtos PEC risku
Veiksmīgākajās Eiropas veselības aprūpes sistēmās, piemēram, Vācijā un Šveicē, federālā valdība pārvalda PEC risku, izmantojot valsts fondus un valdības subsīdijas, tādējādi atbrīvojot atsevišķus apdrošinātājus no šī sloga. Šīs izmaksas tiek sadalītas valsts nodokļu bāzē, nevis sedz atsevišķs apdrošinātājs, kuram ir aizliegts noraidīt apdrošinātos ar dārgu PEC.
Nav paredzēts ilgam kalpošanas laikam
Skeptiķi uzskata, ka ObamaCare izstrādātāji zināja par šo potenciālo nāves spirāli, kurā izmaksas pieaug arvien mazākam apdrošinātāju skaitam, galu galā izraisot programmas neveiksmi. Lai piesaistītu sabiedrību, viņi dārgos PEC padarīja bez maksas apmaiņas apdrošinātājiem. Arī citi dārgi saldinātāji tika padarīti bez maksas: neierobežoti pabalsti uz mūžu un apdrošināšana bērniem līdz 26 gadu vecumam.
Tas nozīmēja, ka nedaudzajiem biržā palikušajiem apdrošinātājiem būtu nepārtraukti ievērojami jāpaaugstina likmes, jo zemāka riska un jaunāki cilvēki atteiktos no dalības. Augstāka riska apdrošinātie paliktu un piespiestu vēl augstākas prēmijas, lai izvairītos no apdrošinātāja sabrukuma. Šī nepārtraukti nelabvēlīgākas atlases spirāle nozīmētu sistēmas sabrukumu. Biržas apdrošinātāji varētu vienkārši izstāties. Federālajam likumam, ar kuru tika izveidota ObamaCare, nebija pilnvaru noteikt obligātu apdrošinātāja dalību, kā tas ir iespējams ar štatu likumiem par piešķirto riska dalību.
ObamaCare arhitektu iespējamā stratēģija bija kalpot par pagaidu risinājumu pirms tā pārveidošanas par “viena maksātāja” socializētu medicīnu. Sākotnēji lielas apdrošināšanas grupas atbalstīja ObamaCare pāreju, jo pēc pāriešanas uz vienotā maksātāja sistēmu šie apdrošinātāji kļūtu par trešo pušu administratoriem (TPA). Apkalpojot nākotnes vienotā maksātāja tirgu, TPA saņemtu garantētu maksu (piemēram, 3 vai 4%) bez zaudējumu iespējas par prēmiju apstrādi un atlīdzību izmaksu federālās valdības vārdā. Šī stratēģija ignorē neveiksmīgus iepriekšējos eksperimentus ar TPA, kur nebija nekādas ieinteresētības rezultātā, bet tas tikai palielināja kopējās atlīdzību izmaksas.
Vēl viena norāde, ka ObamaCare nebija paredzēts ilgstošai lietošanai, bija tā, ka tā nekad nenovērsa individuālo polišu neizdevīgo konkurenci, jo tām nebija nodokļu atskaitījumu. Turpretī darba devēja apdrošināšanas segumam bija ilgstoša nodokļu atbrīvojuma piemērošana grupu apdrošināšanai. Tas tika ieviests Otrā pasaules kara laikā, lai apietu algu un cenu kontroli, taču netika atcelts, daļēji tāpēc, ka sabiedrībai patika nodokļu atskaitījumi.
Savā nozīmīgajā 2001. gada esejā “Kā izārstēt veselības aprūpi” Nobela prēmijas ekonomikā laureāts Miltons Frīdmans nosodīja šo funkciju, jo tā palielina kopējās izmaksas aizsardzības medicīnas dēļ, kad indivīds ir izolēts no cenas/vērtības lēmuma. “Kam rūp šī papildu nevajadzīgā procedūra? Jūs par to nemaksājat.”
Ārsti tiek mudināti pasūtīt papildu apmaksātus testus kā "aizsardzības medicīnu", lai mazinātu tiesvedības sarežģīto deliktu vidi ASV. Daži aprēķini liecina, ka tas palielina kopējās izmaksas par 10–15 %.
Tāpat, tā kā sabiedrībai patika nodokļu atlaide, lai labāk konkurētu, individuālajai politikas iespējai, iespējams, būs jāpiedāvā daži nodokļu atvieglojumi.
ObamaCare nav īpaši efektīvs universālās veselības aprūpes nodrošināšanā — daudzi joprojām nav apdrošināti
ObamaCare atbalstītāji sākotnēji minēja mērķi koncentrēties uz 49 miljoniem neapdrošinātu amerikāņu 2010. gadā, kuriem bija nepieciešama veselības apdrošināšana. Tomēr pēc 15 gadiem, pēc valdības pašas aprēķiniem, joprojām bija 27 miljoni neapdrošinātu cilvēku. Patiesība ir tāda, ka daudzi jaunieši nepērk maiņas polises, jo tās ir pārāk dārgas. Pat rezerves taktika – nodoklis par nepirkšanu – tagad ir praktiski izzudusi. Lēti veselības riski vienkārši paši sevi apdrošinā, paļaujoties uz slimnīcu neatliekamās palīdzības nodaļām kā rezerves variantu.
Baidena administrācijas pēdējos gados 70 miljardi dolāru gadā federālās naudas tika izmantoti, lai subsidētu ļoti dārgās prēmijas, ko iekasēja biržas apdrošinātāji. Šīs subsīdijas beidzas šogad, un valdības darbības pārtraukšana kļuva par taktiku, lai mēģinātu piespiest turpināt dārgās Baidena subsīdijas.
Turklāt daudzi no tā sauktajiem jaunapdrošinātajiem saņem tikai paplašināto Medicaid. ObamaCare Medicaid paplašināšana piesaistīja 30 štatus ar 9 pret 1 federālā finansējuma atbilstību jaunajiem dalībniekiem, aptverot pieaugušos, kuru ienākumi ir par 38% virs nabadzības sliekšņa. Tomēr daudzi nevar atrast ārstus, kas būtu gatavi saņemt Medicaid, jo valdība maksā daudz zemāk par aprūpes izmaksām. Un Medicaid izdevumi ir strauji pieauguši — no 390 miljardiem ASV dolāru 2010. gadā līdz vairāk nekā 900 miljardiem ASV dolāru šodien.
Nepārspīlējiet jauniešu vajadzības
Būtisks ObamaCare trūkums bija nepareiza jauniešu apdrošināšanas seguma cenu noteikšana — nepieļaujot vērtēšanu pēc vecuma. Šis bija pats pirmais komentārs 2012. gada Augstākās tiesas pārraidītajā uzklausīšanā, kurā tika vērtēts, vai Kongress varētu noteikt apdrošināšanas iegādi. Obamas ģenerālprokurors bija apgalvojis, ka jaunieši rīkojas bezatbildīgi, nepērkot apdrošināšanu un tādējādi apgrūtinot slimnīcu neatliekamās palīdzības nodaļas, lai subsidētu viņu bezmaksas ārstēšanu, jo jaunie cietušie nevar atļauties lielos rēķinus pēc nopietna savainojuma vai slimības.
Tiesnesis Samuels Alito nekavējoties noraidīja šo argumentu, vainojot valdību problēmas radīšanā. Daudzos štatos ir nepieciešama “kopienas likme”, kas nozīmē, ka tie neļauj veselības apdrošināšanas likmi noteikt pēc vecuma. Tāpēc jaunieši tiek kritizēti par to, ka viņi nepērk pārāk dārgu polisi, piemēram, par 3,000 ASV dolāru prēmiju, ja likme pēc vecuma ļautu viņiem iegādāties polisi par daudz zemāku cenu. Pēc tam Alito kritizēja ObamaCare risinājumu. Tas turpina ievērojami pārmaksāt; tikai tagad... tas viņiem liek pirkt pārāk dārgā apdrošināšana, lai subsidētu vecākus apdrošinātos. Kā secināja Alito: "Ir jābūt labākam veidam."
Augstākās tiesas galīgais lēmums ar 7 pret 2 noteica, ka pirkuma obligātā noteikšana ir antikonstitucionāla saskaņā ar I panta 8. sadaļu, kas nav uzskaitīta federālās valdības pilnvara. Tā vietā tika atļauts iekasēt nodokli no tiem, kas neiegādājas apdrošināšanu, sākotnēji nelielu summu, kas tagad netiek piemērota.
Nevar pieņemt Eiropas stila federālo apdrošināšanu
Ja ObamaCare nav labākais ceļš uz universālu veselības aprūpi Amerikā, kur mums meklēt alternatīvas? Diemžēl pasaulē labākās universālās veselības aprūpes sistēmas (piemēram, Vācijā un Šveicē) šeit nevar atdarināt. Lai gan abas piedāvā konkurenci kā uzlabojumu salīdzinājumā ar socializēto medicīnu, to federālajām valdībām ir tiesības vienkārši noteikt savas programmas un pieprasīt federāli izstrādātu segumu. Tām ir arī nodokļu griba un pilnvaras segt pilnas PEC subsīdijas. Tās neierobežo tāda Konstitūcija kā mūsējā, kas šos risinājumus rezervē tikai štatiem.
Labāks un ilgtspējīgāks risinājums — dariet to pa valstīm
Lai izvairītos no apšaubāmā risinājuma, kas saistīts ar federālajām prasībām, ObamaCare jāaizstāj ar ilgtspējīgu, uz tirgu balstītu risinājumu katrā štatā. Šāds plāns jau pastāv štatu auto apdrošināšanas tirgos. Gandrīz katrā štatā ir noteikts, ka visām automašīnām jābūt civiltiesiskās atbildības apdrošināšanai. Grūti nosakāmiem augsta riska autovadītājiem tiek garantēta apdrošināšana, izmantojot piešķirtos riska plānus ar subsidētām likmēm.
Līdzīga sistēma varētu darboties veselības apdrošināšanas jomā. Džordžijas štata likumdevējam tika iesniegts likumprojekts, kas garantētu piekļuvi pamata veselības apdrošināšanai un subsidētu jau esošo slimību izmaksas, izmantojot valsts pārvaldītu fondu. Subsīdijas tiktu piešķirtas atkarībā no ienākumiem — maznodrošināts diabēta slimnieks varētu saņemt 80–100 % subsīdiju PEC apdrošināšanai, savukārt visvairāk pelnošie nesaņemtu neko.
Lai vēl vairāk samazinātu izmaksas, Džordžijas štata likumprojektā ir iekļauti godīgi, uz patiesajām izmaksām balstīti aktuāra principi un veicināta nodokļu atvieglojumu veselības uzkrājumu kontu (HSA) izmantošana. Izmantojot milzīgas izmaksu ietaupīšanas pašriska summas, tas ļauj nodokļu atvieglojumu HSA kontam apmaksāt rēķinus, kas ir zemāki par pašriska summu.
Teorētiski valsts varētu rpieprasīt veselības apdrošināšanas iegādi, pat ja federālā valdība to nevar. Tomēr šī prasība, iespējams, nebūtu nepieciešama. Ja šāda augstas pašriska HSA polise tiktu atļauta, piemēram, ar prēmiju 500 USD gadā, jauniešiem būtu stimuls to iegādāties pašiem. Privātā sektora bankas, kas viņiem izsniedz kredītkartes, varētu pat pieprasīt šādas polises iegādi, tāpat kā hipotēku kompānijas, kas pieprasa ugunsgrēka apdrošināšanu, lai aizsargātu savu ķīlu.
Kā garantēt un finansēt dārgu PEC segumu
Dārgo PEC risinājums ir plaši sadalīt slogu valdības nodokļu bāzē un neizšķērdēt subsīdijas turīgākiem cilvēkiem. Likt valstij izveidot PEC fondu ar atbilstošu federālo finansējumu, piemēram, attiecībā 3 pret 1, līdzīgi kā Medicaid. Iespējams, izmantot Medicaid federālā finansējuma atbalsta pamatojumu, ka bez subsīdijas cilvēki ar zemākiem ienākumiem nonāktu nabadzībā, ja viņiem būtu jāmaksā pilna cena par nepieciešamo veselības apdrošināšanu.
Tāpat izmēriet PEC seguma patiesās izmaksas atkarībā no slimības veida. Piemēram, diabēta segšanai aktuāra paredzamās vidējās izmaksas varētu būt 6,000 USD gadā. Tā vietā, lai to apmaksātu tikai fonds, ļaujiet specializētajiem apdrošinātājiem piedalīties konkursā par polisi, izmantojot pētījumus par iespējamiem zaudējumu mazināšanas faktoriem, lai saņemtu atlaidi. Tādējādi sabiedrība gūtu labumu no pētījuma, un apdrošinātais varētu samazināt zaudējumus, pieņemot stimulēto darbību.
Konkurētspējīga štata programma, kas piedāvā pamata veselības apdrošināšanu, varētu darboties tikpat efektīvi kā autoapdrošināšanas piešķirto risku plāni. Kopumā 50 autoapdrošinātāji, kas konkurē pa štatiem, piešķir piešķirtajiem riskiem dāsnas subsīdijas un efektīvi garantē nepieciešamo segumu. Personīgās autoapdrošināšanas kopējā peļņas norma ASV gadu desmitiem ir bijusi vidēji tuvu 4%.
Izmantojiet esošo valsts apdrošināšanas regulēšanas sistēmu
Daudzi cilvēki nav informēti par esošo apdrošināšanas regulēšanas sistēmu katrā štatā. 1945. gadā ar federālo likumu izveidotajai štatu jurisdikcijai ir visu to štatā licencēto apdrošinātāju likmes, noteikumi, segumi un finansiālā atbildība. Viņi pat uzrauga un katru gadu publicē kopējās peļņas normas katram apdrošinātājam un katrai galvenajai apdrošināšanas līnijai. Viņi arī periodiski pārbauda katra apdrošinātāja atbilstību štata likumiem.
Tātad ne tikai pastāv valsts regulējums, lai apdrošināšanas prēmijas būtu taisnīgas un saprātīgas, bet daudzu auto apdrošinātāju klātbūtne katrā štatā palīdz saglabāt likmes konkurētspējīgas un arī labāku apkalpošanu. Apskatiet visas reklāmas televīzijā, kas mēģina jūs pierunāt viegli mainīt apdrošinātāju, ja neesat apmierināts.
Tālāk jāsamazina darba devēja nodokļu atskaitījums tā sauktajām “Cadillac” programmām ar pārāk dāsnām priekšrocībām. Tas ietaupīs nodokļu maksātāju naudu un samazinās izmaksas, likvidējot dažas mazāk nepieciešamas procedūras. Darba devēji var ietaupīt daļu no aizsardzības zāļu izmaksām, izmantojot veselības apdrošināšanas plānus (HSAs), un, iespējams, palielināt naudas kompensāciju darbiniekiem, kuri zaudē daļu no nodokļu ietaupījumiem.
Darba devēja veselības apdrošināšana ir novecojusi
Tikai daži darbinieki ilgstoši paliek pie sava darba devēja. Pametot pašreizējo darbavietu, viņu veselības apdrošināšana pazūd. Veselības apdrošināšanas turpināšana, COBRA, ir ļoti dārga, un bieži vien jaunam darba devējam ir jāgaida, īpaši PEC gadījumā. Daudz labāk ir iegādāties individuālu polisi, jo tā ir pārnesama, tāpat kā auto un mājas apdrošināšana.
Turklāt uzņēmumi labprātāk koncentrētos uz savām pamatprasmēm un nebūtu jāsubsidē veselības apdrošināšana. Daudzās Eiropas valstīs darba devējiem nav jāsubsidē veselības apdrošināšana, tāpēc viņu produkti var būt konkurētspējīgāki nekā Amerikā, kur grupu veselības apdrošināšanas izmaksas samazina darbinieku naudas atlīdzību. Individuālās polises arī novērš problēmu, kad nemotivēti jauni darbinieki pieņem darbu tikai veselības apdrošināšanas dēļ, nevis tāpēc, ka ir apņēmušies pildīt uzņēmuma kopējo misiju.
Kā risināt nodokļu nevienlīdzības jautājumus individuālās politikas ietvaros
Nodokļu atvieglojumus individuālām polisēm var viegli piešķirt, paplašinot standarta nodokļu atskaitījumu, ja persona iegādājas pamata veselības apdrošināšanas polisi. Sāciet ar 500 USD papildu gada standarta atskaitījumu personām, kas jaunākas par 20 gadiem. Palieliniet summu, apdrošinātajam novecojot – papildus 100 USD par katru vecuma gadu virs 20 gadiem, atspoguļojot to, ka vidējās veselības apdrošināšanas izmaksas nepārprotami palielinās līdz ar vecumu.
Indeksējiet šos atskaitījumus ar tām pašām dzīves dārdzības korekcijām kā sociālās apdrošināšanas gadījumā. Precētu pāru atskaitījumi būtu divreiz lielāki par vienreizējo summu.
Turīgāki pilsoņi, iesniedzot detalizētas deklarācijas, neizmanto standarta atskaitījumu. Viņi joprojām var detalizēti deklarēt veselības apdrošināšanas polisi.
Jauno atļauto atskaitījumu radītais samazinājums federālajai kasei būs minimāls, jo mūsdienās ir ļoti maz individuālo polises.
Vai ASV Augstākā tiesa atļautu tādu štata programmu kā Džordžijas štata programma?
Pašlaik federālais likums ObamaCare nosaka, ka katrai veselības apdrošināšanas polisei ir jānodrošina PEC segums bez papildu piemaksas. Ja tiktu pieņemts Džordžijas likumprojekts, vēl viena Augstākās tiesas pārskatīšana, visticamāk, konstatētu, ka ACA neatbilst konstitucionālam papildu iemeslu dēļ, kas netika izskatīti iepriekšējā reizē. Izmantojot to pašu iemeslu, kas tika izmantots, lai aizliegtu federālo prasību iegādāties segumu, viņi varētu secināt, ka Kongress nevar noteikt bezmaksas papildu segumu PEC, bezmaksas neierobežotus pabalstus uz mūžu vai bezmaksas segumu apgādājamajiem līdz 25 gadu vecumam. Prasība par polises segumu privātajām veselības apdrošināšanas polisēm nav uzskaitīta federālā pilnvara I panta 8. sadaļā.
Šāds Tiesas atzinums, visticamāk, dotu štatiem vairākus gadus, lai ieviestu alternatīvas programmas, kas atbilst prasībām. Varbūt pieņemtu kaut ko līdzīgu Džordžijas vai pat Masačūsetsas “Romnija aprūpes” likumam. Mūsu Konstitūcijā iestrādātais federālisma princips ļauj štatiem ieviest jauninājumus, un veiksmīgākās štatu sistēmas tiks atdarinātas.
-
Maikls Valters ir bijušais Negadījumu aktuāru biedrības prezidents. Viņš aizgāja pensijā kā vecākais partneris pasaulē lielākajā aktuāru konsultāciju firmā. Viņam ir pieredze auto un māju īpašnieku apdrošināšanas cenu noteikšanā, kā arī atlikušā tirgus risinājumos, lai nodrošinātu nepieciešamo segumu grūti nopērkamām automašīnu un māju īpašnieku apdrošināšanas polisēm. Viņš izstrādāja Džordžijas štata likumprojektu, kas tika iesniegts likumdevējā iestādē un kurā tika piedāvāta dzīvotspējīga alternatīva Obamacare.
Skatīt visas ziņas
