KOPĪGOT | DRUKĀT | SŪTĪT E-PASTU
No visām Covid “trušu bedrēm”, kurās esmu nokļuvis, katra no tām noveda pie iesaistīšanās bieži vien publiskā “zinātnes cīņā”, no kurām tikai dažās esmu “uzvarējis”. Taču dažās es uzvarēju, un neviena no tām nebija tik veiksmīga kā tad, kad nekavējoties pārtraucu šokējošo un strauji izplatīto obsesīvo praksi, ko neatliekamās palīdzības un intensīvās terapijas nodaļu ārsti izmantoja, lai Covid pacientus “agri” pieslēgtu ventilatoriem.
Kā Intensīvās terapijas dienesta vadītājs un Traumu un dzīvības atbalsta centra medicīnas direktors Viskonsinas Universitātē (mēs centru saīsināti saucām par “TLC”, bet būtībā tas bija tikai Viskonsinas Universitātes galvenās intensīvās terapijas nodaļas nosaukums), es biju viens no pieredzējušākajiem intensīvās terapijas nodaļas klīnicistiem. Mani pazina arī kā “ventilācijas fanātiķi”. Patiesībā viens no iemesliem, kāpēc kļuvu par plaušu un kritiskās terapijas ārstu, bija mana agrīna aizraušanās ar mehānisko ventilatoru lietošanu. Pēc tam es jau ilgu laiku mācu akūtas elpošanas mazspējas ārstēšanu un mehānisko ventilāciju medicīnas studentiem, rezidentiem un studentiem. Viens no maniem galvenajiem mācību punktiem bija vērsts uz optimālā laika noteikšanu lēmuma pieņemšanai par pacienta pāreju uz mehānisko ventilatoru.
Norādījumi par lēmuma pieņemšanu konceptuāli ir vienkārši, bet praksē — saspringti sarežģīti. Būtībā pārejas uz mehānisko ventilāciju laiks ir tāds, ka vienmēr ir jācenšas "to nedarīt pārāk agri", kā arī "neatlikt līdz brīdim, kad ir par vēlu". Redziet, cik tas ir vienkārši?
Šīs pieejas iemesls ir tāds, ka mehāniskie ventilatori ir “divpusēji ass zobens”, jo tie noteikti var glābt dzīvību, ja tas ir patiešām indicēts (ieguvumi atsver riskus), taču tie var arī bojāt plaušas, ja tos lieto nepieredzējuši vai priekšlaicīgi, jo, novietojot kādu uz mehāniskā ventilatora, tas automātiski pasliktina viņa prognozi, kā arī atveseļošanās laiku.
Pasliktinātā prognoze izriet no mehāniskās ventilācijas kaitīgās ietekmes, kas bieži vien prasa ilgstošu sedāciju un nekustīgumu, kas savukārt var izraisīt apjukumu, delīriju, muskuļu atrofiju un vājumu. Tas viss paildzina pacientu atveseļošanos un palielina komplikāciju risku (jo īsāku laiku pavadīsiet intensīvās terapijas nodaļā, jo labāk jums klāsies).
Tāpēc lēmuma pieņemšanas laiks ir kritiski svarīgs — ja lēmums tiek pieņemts pārāk agri, daļā gadījumu tas būs nevajadzīgi, savukārt, ja lēmums tiek pieņemts pārāk vēlu, procedūra var būt riskantāka (cilvēka intubācija smagā stāvoklī ar zemu skābekļa līmeni ir daudz riskantāka nekā stabilāka stāvokļa pacientam). Tāpēc zināšanas par to, kad iejaukties, ja pacienta elpošanas stāvoklis pasliktinās, ir kritiski svarīgs un sarežģīts pacientu aprūpes jautājums.
Šo izaicinājumu vislabāk raksturo profesors Martins Dž. Tobins, kuru es saucu par mehāniskās ventilācijas “krusttēvu”, ņemot vērā, ka viņš ir mehāniskās ventilācijas “Bībeles” autors, 3 collas platas mācību grāmatas ar nosaukumu Mehāniskās ventilācijas principiTā ir vienīgā medicīnas mācību grāmata, ko esmu pilnībā izlasījis… divas reizes. Redziet, es jau teicu, ka esmu ventilācijas fanātiķis. Interesants fakts: profesors Tobins bija eksperts liecinieks Džordža Floida krimināllietā, savukārt es biju eksperts liecinieks civillietā. Jebkurā gadījumā, Dr. Tobins, apspriežot, kā pareizi "iestatīt" mehānisko ventilatoru, piesauc analoģiju ar Homēra mītiskajiem grieķu jūras briesmoņiem, kurus sauc par Psillu un Haribdu, taču es domāju, ka šī analoģija tikpat labi attiecas arī uz mehāniskās ventilācijas laiku un uzsākšanu.
No Wikipedia:
Scylla un Charybdis bija mītiski jūras briesmoņi atzīmēja HomērsGrieķu mitoloģijā tie atradās pretējās pusēs. Mesīnas šaurums starp Sicily un Calabria, Itālijas kontinentālajā daļā. Scila tika racionalizēta kā klints sēklis (aprakstīts kā sešgalvains jūras briesmonis) šauruma Kalabrijas pusē, un Haribda bija virpulis pie Sicīlijas krastiem. Tie tika uzskatīti par jūras apdraudējumiem, kas atradās pietiekami tuvu viens otram, lai radītu neizbēgamus draudus garāmbraucošajiem jūrniekiem; izvairīties no Haribdas nozīmēja pabraukt pārāk tuvu Scillai un otrādi. Saskaņā ar Homēra aprakstu, Odisejs tika ieteikts pabraukt garām Scillai un zaudēt tikai dažus jūrniekus, nevis riskēt ar visa kuģa zaudēšanu virpulī.[3]
Šādu stāstu dēļ sliktais rezultāts, kas saistīts ar navigāciju starp diviem apdraudējumiem, galu galā tika lietots sakāmvārdos.
Lūk, pāris slaidu no vienas manas lekcijas par mehānisko ventilatoru lietošanu:
Līdzīgi, zinot, kad intubēt kādu (t. i., cilvēka nomierināšana un paralizēšana, lai ievietotu elpošanas cauruli caur balss saitēm un trahejā, ir procedūra, kas rada retu, bet katastrofālu risku).
Tas nozīmē, ka, ja dažiem pacientiem ātri netiek nodrošināts atbalstošs elpceļu tīkls, var iestāties sirdsdarbības apstāšanās. Par laimi, pateicoties mūsdienu intubācijas metodēm, aprīkojumam (video laringoskopiem), simulācijas apmācības praksei un sedācijas un paralīzes protokoliem, nāve ir reta, taču joprojām nav nulle. Lai gan nāve ir diezgan reta, esmu bijis iesaistīts stresa pilnākās/biedējošākās intubācijas situācijās, nekā es (vai mans pacients) būtu vēlējies. “Sarežģītu elpceļu pārvaldība” ir ārkārtas situācija no visām ārkārtas situācijām, jo jums ir dzīvs pacients, un jūs esat atbildīgs par sirdsdarbības apstāšanās novēršanu skābekļa trūkuma un/vai pārmērīga elpošanas noguruma dēļ.
Protams, sirdsdarbības apstāšanās gadījumā atdzīvināšana ir ārkārtas situācija, taču sirds jau ir apstājusies, un, manuprāt, sirds un plaušu atdzīvināšana ir samērā vienkārša.. tāpēc no ārsta viedokļa tas nedaudz atšķiras. Vienā situācijā jūs mēģināt atgūt kādu no sirdsdarbības apstāšanās, bet otrā jūs mēģināt novērst tās rašanos.
Katrā gadījumā, kad pieņēmu lēmumu pieslēgt pacientu ventilatoram, es vienmēr pēc tam pārdomāju, vai man šķiet, ka esmu to izdarījis pārāk agri vai pārāk vēlu. Psilla vai Haribde. Ar retiem izņēmumiem man parasti šķita, ka esmu to izdarījis pārāk vēlu (nevis pārāk vēlu, bet parasti pēc tam, kad vajadzēja būt skaidram, ka viņiem neizdosies izvairīties no ventilatora lietošanas).
Manas kavēšanās iemesls ir tāds, ka es centos katram pacientam veltīt pēc iespējas vairāk laika un ārstēšanas, līdz kļuva skaidrs, ka viņu stāvoklis neuzlabojas pietiekami ātri vai nepietiekami, lai no tā izvairītos. Taču es centos dot viņiem visas iespējamās iespējas, neapdraudot viņus. Tāpēc pēc prakses es sevi uzskatītu par "vēlu intubatoru". Ērtības līmenis, izvēloties piemērotu intubācijas laiku, acīmredzami atšķiras atkarībā no ārsta, jo viņa riska tolerance (un uztvere par konkurējošajiem riskiem) atšķiras atkarībā no viņa apmācības, pieredzes un personības.
Nekad neaizmirsīšu vienu biedru, kas man bija, kad biju stipendiju apmācības programmas direktors Ņujorkā, un kuram trīs gadu apmācības laikā bija vairāk nekā divreiz vairāk intubāciju nekā jebkuram citam biedram (lai gan tas nebija vienīgais iemesls, jo es uzskatīju, ka viņš bija "agrīns intubators", un centos viņu vadīt uz konservatīvāku pieeju, pirms viņš pabeidza manu programmu).
Tomēr, kad UW slimnīcā sāka uzņemt Covid pacientus, pēkšņi vairāki mani kolēģi sāka pienākt pie manis un “ierosināt” ieviest “noteikumu” par to, kad kādu pieslēgt ventilatoram, un viņi ieteica izmantot nepieciešamo skābekļa daudzumu. Es uzreiz nodomāju, ka tas ir neprāts, bet es arī sapratu, no kurienes tas nāk – ārsti bija nobijušies, jo nebija iepazinušies ar šo slimību, un to vēl vairāk pastiprināja baumas vai ziņojumi par Covid pacientiem, kuri it kā ieradās ar zemu skābekļa līmeni un kuri, neskatoties uz skābekļa piedevām un diezgan stabilu izskatu, pēkšņi “sabruka”.
Lai gan šis ieteikums bija labi domāts, jo es uzskatu, ka ārsti iestājās par agrīnu intubāciju galvenokārt pacienta "drošības" labad, es zināju, ka tas paradoksālā kārtā nozīmētu katastrofu, ja šī prakse kļūtu par standartu. Turklāt man bija nopietnas šaubas, ka pneimonija/pneimonīts izraisītu "pēkšņas avārijas".
Tagad viens no galvenajiem intensīvās terapijas nodaļu mērķiem ir pacientu ar viena vai vairāku orgānu mazspēju “rūpīga uzraudzība”. Savu karjeru esmu konsultējis pacientus ar dažādām elpošanas traucējumu formām un pakāpēm, un visiem elpošanas mazspējas stāvokļiem ir kopēja trajektorija un/vai reakcija uz noteiktām zālēm, tāpēc, iegūstot lielāku pieredzi, kļūst vieglāk noteikt, kad veikt intubāciju.
Un savas karjeras sākumā es ieguvu milzīgu pieredzi, jo, kad pēc stažēšanās tiku pieņemts darbā savā pirmajā darbā, manā slimnīcā bija maz pulmonologu un intensīvās terapijas speciālistu. Pirmajos trīs karjeras gados es pieņēmu tik daudz pacientu, ka mani "rēķini" radīja bažas slimnīcas vadībai, jo es pieņēmu vairāk nekā 200 procentus no pacientu skaita, ko vidusmēra pilnas slodzes intensīvās terapijas speciālists pieņem gada laikā (kas varētu liecināt par krāpšanu Medicare vai Medicaid apdrošināšanas jomā un tādējādi izraisīt auditu – ko nu citu). Es strādāju 80–90 stundas nedēļā, turklāt bieži strādāju papildus pa nakti, tāpēc diezgan ātri ieguvu milzīgu pieredzi (un zināšanas).
Jebkurā gadījumā es vienkārši atteicos ticēt, ka iekaisusi plauša varētu izraisīt pēkšņas avārijas, un es to zināju gan intuitīvi, gan arī no sarunām ar saviem kolēģiem frontes līnijās Ņujorkā. Tāpēc es strīdējos ar "agrīnas intubācijas" atbalstītājiem, ka, lai gan šī ir jauna slimība, tā nemaina pamatprincipu par to, kad uzsākt mākslīgo plaušu ventilāciju.
Ikdienas Covid brīfingā, ko es katru dienu vadīju Viskonsīnā (kurā klātienē un attālināti piedalījās visi rezidenti, hospitāļu ārsti un intensīvās terapijas speciālisti, kas atbild par Covid pacientu aprūpi), es ļoti stingri iestājos par to, ka mums vajadzētu izvairīties no patvaļīgas skābekļa nepieciešamības robežas noteikšanas intubācijai. Daži ieteica intubāciju veikt, kad pacientam caur deguna kanulu nepieciešami vairāk nekā 6 litri skābekļa minūtē, bet citi ieteica kaut ko augstāku.
Es paskaidroju, ka mehāniskās ventilācijas ieviešanas indikācijai nekad nevajadzētu būt balstītai uz skābekļa līmeni, bet gan uz gandrīz pilnībā balstoties uz pacienta "elpošanas darba" novērtējumu un spēju uzturēt šo elpošanas darbu. Šeit viss kļūst nedaudz sarežģītāk, jo pacienta spēja uzturēt paaugstinātu elpošanas darbu pati par sevi ir atkarīga no vairākiem faktoriem, piemēram, viņa vājuma (vai otrādi, viņa spēka), garīgā stāvokļa un elpošanas mazspējas cēloņa (dažus stāvokļus var vieglāk un ātrāk novērst nekā citus). Šeit ir shēma, ko es izmantotu, lai mēģinātu iemācīt šo koncepciju saviem studentiem (ko izveidojis mans bijušais kolēģis Neits Sandbo no Viskonsinas Universitātes).
Tātad, aplūkojot pacientu, kuram ir grūtības elpot, jums sev jājautā, vai viņš var izturēt šādu piepūli, cik ilgi, kāds ir pamatcēlonis un vai tas ir ātri atgriezenisks? Ir noteikti stāvokļi, piemēram, akūta plaušu tūska, ko dažreiz var diezgan ātri novērst ar diurētiskiem līdzekļiem, asinsspiediena kontroli un neinvazīvu ventilatoru (ko sauc par BPAP vai CPAP iekārtām), tā ka pat tad, ja pacientiem ir ievērojamas ciešanas, dažreiz ir pietiekami daudz laika, lai viņus "atgrieztu atpakaļ", pirms viņi "sabrūk". Citi stāvokļi ir, piemēram, pneimonijas pasliktināšanās ar sepsi; šajos gadījumos pacienti parasti ir jāintubē, tiklīdz tiek novērotas ievērojamas elpošanas distresa pazīmes, ņemot vērā, ka šādiem pacientiem "atjaunošana" nav tik ātra un ir saistīta ar augstāku mirstību.
Jebkurā gadījumā mani kolēģi un praktikanti uzmanīgi klausījās un, iespējams, pirmo un pēdējo reizi pandēmijas laikā vienkārši uzticējās manam spriedumam un padomam bez liekas “strīda”. Uff. Ideja par patvaļīgu skābekļa robežvērtību noteikšanu kā intubācijas ierosinātāju vienkārši izzuda.Es ar to diezgan lepojos, jo zinu, ka visā valstī tas tā nebija, ņemot vērā, ka daudzās slimnīcās un akadēmiskajos medicīnas centros viņi izmantoja patvaļīgus ierobežojumus pacientu pieslēgšanai ventilatoriem, un es uzskatu, ka tas bija viens no svarīgākajiem faktoriem, kas noveda pie plašas nepieciešamības pēc papildu intensīvās terapijas palātām, kā arī ventilatoru trūkuma.
Tomēr man jāsaka, ka es neticu, ka šī "agrīnās intubācijas" prakse pastāvēja ilgi, jo ārsti ātri ieguva lielāku pieredzi Covid pacientu aprūpē. Viņi sāka apzināties, ka Covid plaušu fāze izpaužas kā relatīvi unikāla elpošanas mazspējas forma, jo pacientiem bieži vien bija diezgan zems skābekļa līmenis asinīs, tomēr viņi šķita diezgan ērti elpošanas ziņā – stāvokli, ko ārsti sāka dēvēt par "laimīgo hipoksiju".
Pēc tam ārsti ātri pierada pie augstas plūsmas skābekļa ierīču izmantošanas mehāniskās ventilācijas vietā. Šīs ierīces, ko sauc par "apsildāmām augstas plūsmas deguna kanulām" (HHFNC), ir tehnoloģiju brīnums, jo tās var piegādāt degunā neticami lielu skābekļa plūsmu (līdz pat 60 litriem minūtē), ņemot vērā, ka skābeklis ir 100% mitrināts un uzsildīts. Ar parastām zemas plūsmas deguna kanulām, kas nav pilnībā mitrinātas vai uzsildītas, ja mēģināt palielināt plūsmu virs 5 litriem minūtē, pacienti to nevar paciest diskomforta un sausuma dēļ. HHFNC kļuva par Covid-1999 darba zirgu, un es uzskatu, ka šīs ierīces izglāba daudzas dzīvības. Interesants fakts: ierīces sākotnēji tika izstrādātas lietošanai sacīkšu zirgiem (atkal zirgi?) un pacientu aprūpē tika izmantotas tikai 2010. gadā, plaši izmantojot tās tikai pēc XNUMX. gada.
Pārpublicēts no autora Apakšstaba
-
Dr. Pjērs Korī ir plaušu un kritiskās aprūpes speciālists, pasniedzējs/pētnieks. Viņš ir arī bezpeļņas organizācijas Front Line COVID-19 Critical Care Alliance emeritētais prezidents, kuras misija ir izstrādāt visefektīvākos, uz pierādījumiem/ekspertīzēm balstītos COVID-19 ārstēšanas protokolus.
Skatīt visas ziņas
