KOPĪGOT | DRUKĀT | SŪTĪT E-PASTU
Laikā, kad uzticība sabiedrības veselībai jau tā ir mata galā, nesen atklāsmes no ASV Veselības un cilvēkresursu departamenta (HHS) ir devuši vēl vienu triecienu — tādu, kas skar medicīnas ētikas pašus pamatus.
“Mūsu atklājumi liecina, ka slimnīcas pieļāva orgānu ieguves procesa sākšanos, kad pacientiem bija dzīvības pazīmes, un tas ir šausminoši,” sacīja sekretārs Kenedijs. “Orgānu ieguves organizācijas, kas koordinē piekļuvi transplantātiem, tiks sauktas pie atbildības. Visa sistēma ir jāsakārto, lai nodrošinātu, ka pret katra potenciālā donora dzīvību izturas ar pelnīto svētumu.”
Zem virsmas ir paslēpts un korporatīvo mediju klusi ignorēts stāsts, kam vajadzētu šausmināt ikvienu ārstu, pacientu un politikas veidotāju: cilvēka dzīvības komodifikācija Amerikas transplantācijas sistēmā.
Neatkarīgā medicīnas alianse (IMA), ārstu koalīcija, kas veltīta pārredzamības un uz pacientu orientētas aprūpes atjaunošanai, ir publiski nosodījusi nesenā HHS ziņojuma secinājumus. Kā IMA prezidents varu jums teikt sekojošo: tas, ko esam atklājuši, nav labdabīgas nolaidības gadījums. Tā ir apzināta vissvētāko medicīnas vērtību — piekrišanas, cieņas un cilvēka ķermeņa neaizskaramības — graušana.
Sistēma, kas vairs neredz pacientu
Orgānu transplantācija teorētiski ir viens no mūsdienu medicīnas lielākajiem sasniegumiem. Ētiski un pārredzami praktizēta tā ir glābusi neskaitāmas dzīvības. Taču, tāpat kā daudzas peļņas un politikas korumpētas iestādes, tā ir tālu attālinājusies no savas sākotnējās misijas.
Vienīgi 2024. gadā Amerikas Savienotajās Valstīs tika veiktas vairāk nekā 45,000 XNUMX orgānu transplantācijas. Šim skaitlim vajadzētu iedvest cerību, taču tā vietā tas mudina uz rūpīgu pārbaudi. Ievērojama daļa šo orgānu tika iegūti ētiski neskaidros apstākļos, tostarp ziedojot pēc asinsrites nāves (DCD) un apšaubāmas smadzeņu nāves noteikšanas gadījumā. Robeža starp pacientu un donoru kļūst izplūdusi, un ne tādā veidā, kas pierāda cieņu.
Orgānu ieguves organizācijas (OPO) netiek stimulētas pēc pacientu rezultātiem, bet gan pēc apjoma. Jo vairāk orgānu tās iegūst, jo lielāku finansējumu saņem. Arī slimnīcas saņem ievērojamu atlīdzību par transplantācijas procedūrām, radot perversu sistēmu, kurā neārstējami pacienti tiek uztverti nevis kā indivīdi ar sarežģītiem medicīniskiem stāstiem, bet gan kā atkārtoti izmantojamu daļu krātuves. New York Times ir publicēti raksts, kurā mudināts vēl vairāk liberalizēt nāves standartus. “Mums jāizdomā, kā iegūt vairāk veselīgu orgānu no donoriem… Mums jāpaplašina nāves definīcija.”
No kurienes šie orgāni nāk?
Sabiedrība, saprotams, pieņem, ka lielākā daļa orgānu donoru ir labprātīgi dalībnieki — līķu donori, kas ir parakstījuši kartītes vai atzīmējuši rūtiņas. Taču dati neatbalsta šo rožaino ainu. Arvien lielāka daļa orgānu ieguves notiek no pacientiem, kuri nav miruši tradicionālā izpratnē, bet ir pasludināti par smadzeņu mirušiem vai pārcelti uz DCD protokoliem saskaņā ar neskaidrām vadlīnijām.
Runāsim tieši: kurš izlemj, kad cilvēks patiesi ir miris? Un cik pārliecināti mēs kā ārsti esam, ka mūsu kritēriji ir nevainojami?
Problēmas ar smadzeņu nāvi
Smadzeņu nāve tiek definēta kā neatgriezeniska visu smadzeņu darbību, tostarp smadzeņu stumbra, pārtraukšana. Uz papīra tas izklausās galīgi. Praksē tas viss ir citādi. Amerikas Savienotajās Valstīs nav universāla standarta smadzeņu nāves noteikšanai. Katram štatam un bieži vien katrai slimnīcai var būt savs protokols.
Lūk, kā tas jādara:
- Priekšnoteikumi:
- Nosakiet komas cēloni (piemēram, trauma, asiņošana, anoksiska trauma).
- Izslēdziet traucējošos faktorus: intoksikāciju, vielmaiņas traucējumus, hipotermiju.
- Nodrošināt normotermiju, normālu elektrolītu līmeni un sedatīvu vai paralītisku līdzekļu neesamību.
- Neiroloģiskā izmeklēšana:
- Nav reakcijas uz verbāliem vai kaitīgiem stimuliem
- Smadzeņu stumbra refleksu trūkums:
- Zīlīšu reakcija uz gaismu
- Radzenes reflekss
- Okulocefālais reflekss (“lelles acis”)
- Okulovestibulārais reflekss (aukstās kalorijas)
- Vemšanas un klepus reflekss
- Apnojas testā nav spontānas elpošanas (parasti ≥8 minūtes bez ventilatora ar paaugstinātu PaCO₂)
- Apstiprinoša testēšana (ja klīniskā pārbaude nav pabeigta vai ir juridiski noteikta):
- Smadzeņu asinsrites pētījumi
- EEG (plakanā līnija)
- Kodolmedicīnas perfūzijas skenēšana
Tas ir rūpīgs process – ja to dara pareizi. Taču tieši tā ir problēma: tas ne vienmēr tiek darīts pareizi. Ir dokumentēti gadījumi, kad smadzeņu nāve tika konstatēta priekšlaicīgi vai bez pilnīgas testēšanas. Slimnīcas, kurām ir spiediens atbrīvot gultasvietas intensīvās terapijas nodaļā vai izpildīt orgānu kvotas, var vienkāršot protokolus, dažreiz veicot nepilnīgus novērtējumus vai pilnībā izlaižot apstiprinošu attēlveidošanu.
Vienā dokumentētā gadījumā no lielas metropoles slimnīcas pacientam, kuram tika konstatēta smadzeņu nāve, joprojām bija spontānas kustības un reaģējošas acu zīlītes, līdz pieredzējušāks intensīvās terapijas speciālists mainīja situāciju un pacients atveseļojās. Tas nav "reti". Tas netiek pietiekami ziņots.
Pat apnojas tests, kas jau sen tiek uzskatīts par zelta standartu, kļūst arvien pretrunīgāks. Tas prasa pacienta izņemšanu no mākslīgās plaušu ventilācijas pietiekami ilgi, lai izraisītu CO₂ paaugstināšanos. Taču šis tests pēc definīcijas rada slodzi smadzenēm un var pasliktināt traumu. Robežgadījumos tas var pacientu nostumt no ievainota stāvokļa uz patiesi dzīvotnespējīgu. Un tas pieņem, ka jebkādas spontānas elpošanas neesamība ir līdzvērtīga nāvei, kas jauc klīnisko neatgriezeniskumu ar absolūtu neiroloģisku nāvi.
DCD uzplaukums un ētiskais purvs
Pēc asinsrites apstāšanās (DA) orgānu ziedošana ir vēl viena aizvien izplatītāka orgānu ieguves metode. DA gadījumā dzīvības uzturēšanas aparāti tiek pārtraukti, un pēc sirdsdarbības apstāšanās — parasti tikai uz 2 līdz 5 minūtēm — sākas orgānu ieguve. Ētiskais arguments šeit ir tāds, ka pacients ir miris “dabiskā” nāvē. Bet cik dabiski tas ir, ja aprūpes pārtraukšana ir laicīgi un organizēti, lai maksimāli palielinātu orgānu dzīvotspēju?
Iedomājieties šādu scenāriju: ģimenei paziņo, ka viņu tuviniekam nav smadzeņu nāves, bet viņam "nav iespēju" atveseļoties. Viņi piekrīt pārtraukt atbalstu. Mirkli pēc sirdsdarbības apstāšanās telpā ienāk ķirurgu komanda — jau nomazgāta un gaidoša. Āda joprojām ir silta. Ķermenis joprojām ir perfūzēts. Un skalpelis tiek ievietots.
Tas nav hipotētiski. Tāds ir protokols daudzos mūsdienu transplantācijas centros.
Un tas neattiecas tikai uz pieaugušajiem. Arī pediatrisko DCD gadījumu skaits pieaug, un vecāku piekrišanas veidlapas bieži tiek aizpildītas stresa, apjukuma vai piespiešanas apstākļos.
Tās nav zāles. Tā ir loģistika.
Stimuli, spiediens un peļņa
Transplantācijas joma ir kļuvusi par vairāku miljardu dolāru vērtu nozari. Vidēji nieru transplantācija tiek atlīdzināta vairāk nekā 300,000 1 ASV dolāru apmērā. Aknu un sirds transplantācijas izmaksas pārsniedz XNUMX miljonu ASV dolāru. OPO darbojas kā pseido bezpeļņas organizācijas, bet finansiāli tiek atalgotas, pamatojoties uz apjomu.
HHS uzraudzība pār šīm organizācijām ir minimāla. Pat pēc vairākiem kritiskiem Ģenerālinspektora biroja ziņojumiem nekādas vērienīgas reformas nav sekojušas. 2022. gadā Senāta komitejas uzklausīšanā tika atklāts, ka trešdaļa OPO nebija atbildušas pamata snieguma rādītājiem, taču neviena netika slēgta.
Tikmēr transplantācijas kandidāti, kuri atsakās no noteiktām medicīniskām prasībām, piemēram, Covid-19 vakcinācijas, ir izņemti no gaidīšanas sarakstiem, neskatoties uz to, ka citādi ir dzīvotspējīgi recipienti. Tātad mēs noraidīsim veselīgu, nevakcinētu pacientu, bet iegūsim sirdi no kāda, kura ģimene nesaprata, ko īsti nozīmē "asinsrites nāve"?
Tā nav veselības aprūpe. Tā ir institucionalizēta liekulība.
Kas jādara
Šis nav aicinājums izbeigt transplantāciju. Tas ir aicinājums atgūt orgānu ziedošanas ētisko pamatu, pirms nav par vēlu. Mēs varam — un mums ir — jārīkojas labāk.
Politikas ieteikumi:
- Standartizēti, federāli noteikti smadzeņu nāves protokoli visos 50 štatos
- Obligāta apstiprinoša pārbaude (4 asinsvadu smadzeņu angiogramma vai smadzeņu perfūzijas kodolu skenēšana) visiem smadzeņu nāves paziņojumiem
- Smadzeņu nāves izmeklējumu un DCD procesu video dokumentācija reāllaikā
- Obligāts gaidīšanas periods pirms DCD iegādes, lai nodrošinātu patiesu neatgriezeniskumu
- Pilnīga, informēta piekrišana, kas ierakstīta video, neatkarīgu pacientu aizstāvju klātbūtnē
- Caurspīdīgi audita žurnāli no katra OPO, kas tiek publicēti katru gadu
- Publiski meklējams transplantācijas reģistrs, tostarp donora statuss un ieguves ceļš
- Tās nav radikālas idejas. Tās ir pašas minimālās prasības sistēmai, kas apgalvo, ka respektē dzīvību.
Noslēguma domas: medicīnai jābūt morālai, citādi tā nebūs nekas
Sistēmā, kas cenšas ietaupīt uz visiem laikiem, nav cieņas. Sistēmā, kas pasludina kādu par mirušu, pamatojoties uz patvaļīgiem laika grafikiem un neskaidriem refleksu testiem, nav zinātnes. Sistēmā, kas apklusina ārstus, kuri izsakās, nav uzticības.
Medicīnas profesija nav ražošanas līnija. Mūsu uzdevums nav optimizēt piegādes ķēdes — tas ir aizsargāt dzīvību un, ja nepieciešams, godināt nāvi. Mums jāpārtrauc izlikties, ka efektivitāte ir līdzvērtīga morālei.
Gadiem ilgi esmu apmācījis rezidentus un studentus veikt smadzeņu nāves izmeklējumus. Esmu uzraudzījis transplantācijas. Esmu atbalstījis sērojošas ģimenes un svinējis transplantācijas saņēmējus. Taču esmu arī redzējis pārmaiņas — lēnu principu eroziju spiediena ietekmē. Ir pienācis laiks novilkt robežu.
Būsim tā paaudze, kas nenovērš skatienu.
-
Džozefs Varons, medicīnas doktors, ir kritiskās aprūpes ārsts, profesors un Neatkarīgās medicīnas alianses prezidents. Viņš ir sarakstījis vairāk nekā 980 recenzētas publikācijas un ir žurnāla "Journal of Independent Medicine" galvenais redaktors.
Skatīt visas ziņas
