KOPĪGOT | DRUKĀT | SŪTĪT E-PASTU
1971. gadā es biju pirmā kursa medicīnas students, un man klājās grūti. Mēs studējām makroskopisko anatomiju, un es vienkārši neko nevarēju saprast. Tajā laikā ļoti populāra bija "reģionālā pieeja" anatomijai. Mēs sākām preparēt "kakla aizmugurējo trīsstūri" mūsu līķiem. Ļaujiet man citēt kādu... nesens anatomijas teksts:
Kakla aizmugurējais trijstūris ir klīniski nozīmīgs anatomisks reģions, kas satur daudzas svarīgas asinsvadu un nervu struktūras. Kakla aizmugurējā trijstūrī ietvertās anatomijas klīniskais aspekts ir noderīgs plašam medicīnas specialitāšu klāstam, tostarp anestezioloģijai, otolaringoloģijai, fizikālajai medicīnai un rehabilitācijai un citām. Šajā reģionā pastāv anatomiskas variācijas, kā arī nomenklatūras variācijas starp artērijām un nerviem. Šis raksts palīdzēs mazināt neskaidrības, attiecīgā gadījumā sniedzot alternatīvu nomenklatūru…
Aizmugurējais kakla trīsstūris, kas ierobežo lielu anatomisku apgabalu, tālāk sadalās divos mazākos trīsstūros ar apakšējo omohioīdo muskuli. Šīs apakšnodaļas ietver pakauša un atslēgas kaula trīsstūri. Pakauša trīsstūri ierobežo omohioīdā muskuļa apakšējā vēdera daļa, trapeciskais muskulis un sternocleidomastoideus muskulis. Atslēgas kaula trīsstūri, ko dažreiz dēvē par supraclavikulāro trīsstūri, ierobežo omohioīdā muskuļa apakšējā vēdera daļa, atslēgas kauls un sternocleidomastoideus muskulis.
HA???
Es pilnībā apmaldījos! Es turpināju jautāt, no kurienes šie muskuļi, nervi, asinsvadi un fascijas rodas un kur tās piestiprinās! Tam vienkārši nebija nekādas jēgas. KO šīs lietas dara? KĀPĒC šīs struktūras tur ir? Ar katru dienu es kļuvu arvien apjucīgāks. Es sapratu, ka man kaut kā jādara kaut kas citādi, lai nokārtotu šo kursu! Tad es atklāju... Greja anatomija un sasniedzu nepieciešamo pagrieziena punktu.
Priekštecis Greja anatomija pirmo reizi tika publicēts Londonā 1858. gadā. Atšķirībā no reģionālās pieejas, ko mēs pētījām, tas ir organizēts kā sistēmu pieeja uz tēmu. Viss man uzreiz sakrita. Anatomija kļuva par vienu no maniem spēcīgākajiem priekšmetiem un tāda palika visas manas karjeras laikā. Tā veidoja pamatu manai disertācijai, lai iestātos Amerikas Oftalmoloģiskās plastiskās un rekonstruktīvās ķirurģijas biedrībā, kā arī daudzām publikācijām un prezentācijām. Tas viss notika kāda iemesla dēļ. perspektīvas atšķirība.
1979. gadā televīzijas šovs savienojumi ar Džeimsu Bērku sāka pārraidīt. Daudznozaru pieeja izgudrojumiem un inovācijām mani uzreiz aizrāva. Es sapratu, ka tāpat kā manā pieredzē ar anatomiju, esmu lumperis un nevis a sadalītājs. Mani piesaistīja darbības vārdi tikpat daudz kā līdz lietvārdiVēlāk, kad es uzzināju par tīkla teoriju, es sapratu, ka mani vairāk aizrauj malas nekā mezgliOrganizatoriskajās shēmās mani piesaistīja bultas un nevis kastes.
Medicīnā un patiesībā visā sabiedrībā ir daudz kas mainījies. Tas, kas bija neiedomājams, tagad ir kļuvis par normu. Lai gan šī viegli varētu būt grāmatas apjoma diskusija par visu šo "sakarībām", es koncentrēšos tikai uz to, lai izskaidrotu titāniskās pārmaiņas medicīnā, veselības aprūpē un pašā "veselībā" pēdējo desmitgažu laikā, jo mēs tuvojamies lūzuma punktam, kas noteiks mūsu visu turpmāko eksistenci.
Uzticīgs Bērka formulai savienojumi20. gadsimtā tika formulētas vairākas atšķirīgas idejas. Sākotnēji atšķirīgas viena no otras, tās galu galā sadūrās, radot problēmu, ar kuru mēs visi saskaramies – katastrofu, kas skar veselības aprūpi.
Lielā naratīva postmodernisma skepticisms ieguva virsroku. “Patiesība” kļuva par mainīgu jēdzienu, jo tika uzskatīts, ka tā balstās uz individuālu pieredzi. Uz šī fona kritiskā teorija, īpaši Herberta Markūzes un citu Frankfurtes skolas pārstāvju atbalstītā, ieguva vietu jauno kreiso un topošo izglītības līderu vidū šajā valstī. Šajā skatījumā vecās loģikas un objektīvās realitātes idejas zaudēja savu galveno nozīmi.
Tikmēr, un šķietami paradoksāli, pētījumi kvantu fizikā un nelineāro dinamisko sistēmu pētījumos radīja jaunus pielietojumus tādās jomās kā ekonomika. Braiens Artūrs izstrādāja savu pieaugošās atdeves koncepciju, apstrīdot klasisko domāšanu par negatīvo atgriezenisko saiti. Fundamentāla tikšanās noveda pie Santafē institūta dibināšanas 1984. gadā. Tas pulcēja pētniekus no dažādām disciplīnām, lai pētītu sarežģīto adaptīvo sistēmu darbību. Šis sarežģītības zinātnes uzplaukums radīja jaunu izpratni par fiziskās, sociālās, ekonomiskās un bioloģiskās pasaules darbību.
1999. gadā Deivids Snoudens izstrādāja to, ko viņš nosauca par Cynefin ietvarsŠo velsiešu valodas vārdu ir nedaudz grūti adekvāti iztulkot, taču tas apraksta viedokli, no kura var izprast vienkārša, sarežģīta, kompleksa, haotiska un nesakārtota jomas. Viņš un viņa kolēģi aprakstīja, kā šīs jomas atšķiras tādās lietās kā sistēmas un tās dalībnieku attiecības, cēloņi un sekas, kā arī reakcija uz problēmām katrā no šīm jomām. Lasot šo... raksts bija mana paša iepazīšanās ar sarežģītības zinātni.
Tas man palīdzēja izprast citādi mulsinošās atbildes, ko bijām saņēmuši, mēģinot pielietot “zinātnisko metodi” dažiem veselības aprūpes kvalitātes uzlabošanas projektiem. Tās labi darbojās “tikai sarežģītā” jomā, bet cieta neveiksmi, mēģinot risināt “patiesi sarežģītas” problēmas. Tās bija “ļaunās problēmas”, ko aprakstīja… Rittels un Vēbers 1970s.
Sarežģītības zinātne sniedza instrumentus, lai pielietotu darbības organizāciju zinātņu teorijās, kuras biju apguvis no Deivida Logana Dienvidkalifornijas Universitātes Māršala Biznesa skolā. Logans un viņa līdzautori aprakstīja organizācijas kultūras kritisko nozīmi organizācijas darbības noteikšanā:
Pēdējo desmit gadu laikā mēs esam izmantojuši uz aģentiem balstītu modelēšanu, lai vizualizētu, in silico, dažādu intervenču efektivitāti, lai maksimāli palielinātu organizācijas sniegumu. Mēs definējam organizācijas kultūru kā: Modelis un spēja konstruktīvs adaptācija, kuras pamatā ir kopīga vēsture, pamatvērtības, mērķis un nākotne, kas tiek skatīta no dažādu perspektīvu fona.
Organizācijas pastāvīgi saskaras ar stresiem, gan ārējiem, gan iekšējiem. Šie stresiem vienmēr ir reakcija… dažreiz reakcija nav nekāda. Tādējādi adaptāciju var uzskatīt par nepārtrauktu, taču izšķiroši svarīgi ir tas, vai tā ir konstruktīva.
Bet pat to nav vienkārši noteikt! Sarežģītās adaptīvās sistēmās paredzamības horizonts ir ļoti, ļoti īss. Tas, kas īstermiņā var šķist izdevīgs, plašākā perspektīvā noved pie katastrofas. Šeit ir absolūti nepieciešams izprast Elinoras Ostromas darbu, lai redzētu visu šo pamatprincipu neto ietekmi gan uz veselības aprūpi, gan uz pašu veselības ainu kopumā.
Citi autori ir uzskatījuši veselības aprūpi par kopīgu resursu un mudinājuši piemērot Ostroma koncepcijas. Pārvalda Kopienu. Šie jēdzieni ietver 10 mainīgie:
- Resursu sistēmas lielums — mērens teritoriālais lielums vislabāk veicina pašorganizēšanos.
- Sistēmas pašorganizēšanās produktivitāte, visticamāk, nedarbosies, ja resurss ir pārmērīgs vai jau ir izsmelts.
- Sistēmas dinamikas paredzamība — piemēram, dažas zivsaimniecības sistēmas tuvojas matemātiskajam haosam, padarot pašorganizēšanos neiespējamu. (sic)
- Resursu vienību mobilitāte — pašorganizēšanās kļūst sarežģītāka ar mobilām, nevis stacionārām vienībām, piemēram, upē, nevis ezerā.
- Lietotāju skaits — darījumu izmaksas var būt lielākas lielākām grupām, taču šādas grupas var arī mobilizēt vairāk resursu. Neto efekts ir atkarīgs no citiem mainīgajiem lielumiem un veiktajiem uzdevumiem.
- Vadība — augstas prasmes un pierādīta pieredze vadītāju vidū veicina pašorganizēšanos.
- Normas un sociālais kapitāls – kopīgu morāles un ētikas standartu izteiksmē.
- Zināšanas par sociāli ekoloģisko sistēmu – vairāk, ja labāk.
- Resursu nozīme lietotājiem — ja resursi ir vitāli svarīgi, pašorganizēšanās kļūst vienkāršāka.
- Kolektīvās izvēles noteikumi, kas var samazināt darījumu izmaksas.
un šie 8 principi:
- Skaidri definējiet grupas robežas.
- Pielāgojiet noteikumus, kas reglamentē koplietošanas preču lietošanu, vietējām vajadzībām un apstākļiem.
- Nodrošināt, lai tie, kurus noteikumi skar, varētu piedalīties noteikumu grozīšanā.
- Pārliecinieties, ka ārējās iestādes respektē kopienas locekļu tiesības pieņemt noteikumus.
- Izstrādāt sistēmu, ko īstenotu kopienas locekļi, locekļu uzvedības uzraudzībai.
- Noteikumu pārkāpējiem piemērot pakāpeniskas sankcijas.
- Nodrošināt pieejamus un lētus strīdu risināšanas līdzekļus.
- Veidojiet atbildību par kopīgo resursu pārvaldību ligzdotos līmeņos no zemākā līmeņa līdz pat visai savstarpēji savienotajai sistēmai.
Ja veselības aprūpe (un visa veselības aprūpe) tiek uzskatīta par kopīgu resursu un patiesi sarežģītu adaptīvu sistēmu, Ostromas metodoloģijai ir liela varbūtība radīt nepieciešamo konstruktīvo pielāgošanos iekšējiem un ārējiem stresiem, kas mūsdienās novērojami veselības aprūpē. Tomēr objektīvās patiesības un loģikas erozija mūsu postmodernisma pasaulē apvienojumā ar ideoloģijas pārākumu pār ētiku kritiskajā teorijā radīja fonu lūzuma punktam 2020. gada agrā pavasarī.
Sistēmas un aģentu mijiedarbība bija ievērojami nosvērta sistēmas labā. Lielo farmācijas uzņēmumu, lielo tehnoloģiju uzņēmumu un lielās politikas ietekme uz veselības aprūpes sniegšanu, pētniecību un izglītību bija gandrīz pilnīga. Aprūpes sniegšana lielā mērā bija korporalizēta vai atradās milzīgu akadēmisko sistēmu rokās. Atsevišķiem speciālistiem bija ļoti maz no galvenajiem autonomijas, meistarības un mērķtiecības elementiem, ko apraksta... Dens Pinks kā kritiski svarīgi motivācijai.
Arvien vairāk primārās aprūpes sniedzēju tika piesaistīti “konsjerža praksei”, lai atgūtu dažus no šiem elementiem. Manā jomā – okulufaciālajā ķirurģijā – labākie un gudrākie speciālisti izvēlējās ierobežot savu praksi ar estētiku.
Ostroma aprakstītā nepieciešamā sadarbība starp ieinteresētajām personām, lai efektīvi pārvaldītu kopīgu resursu, tika saindēta. Saskaņā ar Cynefin ietvaru tas, kas patiesībā bija sarežģīta sistēma, kas darbojās jaunā kārtībā, tika pārstumts vienkārši sarežģītā sistēmā ar uzspiestu kārtību. Medicīna un, iespējams, visa veselības aprūpe un veselība pati par sevi kļuva par pārzvejotu zvejas vietu. Izdegšana bija neizbēgama un tikai laika jautājums.
Mūs brīdināja par iespējamām problēmām, kas saistītas ar šo varas koncentrāciju ārpus faktisko aprūpētāju rokām, Bafijs un līdzautori fundamentālā rakstā, kas publicēts American Journal of Medicine augustā 2019:
Tā kā sarežģītu digitālo rīku un strauji augošo elektronisko datubāzu izmantošanai ir nepieciešamas progresīvas datorprasmes, tādi interneta megauzņēmumi kā Google, Amazon, Facebook un Apple varētu kļūt ieinteresēti vadīt tālāku pārveidi, pārspēt pašreizējās ieinteresētās personas akadēmiskajā komunikācijā un izstrādāt lietotājam draudzīgākus rīkus. Šāda attīstība varētu novest pie tā, ka dažas lielas struktūras kontrolē vārtus uz zinātniskajām zināšanām, kas ir prātam neaptverama doma.
Patiešām, Covid tika izmantots kā katalizators “Lieliska atiestatīšana” ar apakšvirsrakstu “Katrā krīzē ir iespēja.” Bija diezgan pārsteidzoši, ka šo projektu varēja attīstīt tik drīz pēc Covid parādīšanās. Kritiķi tika asi apsūdzēti “sazvērestības teorijā” un “dezinformācijas” izplatīšanā…
Lietas ne gluži izvērtās tā, kā Klauss Švābs cerēja. Izcēlās patiesi sarežģītas adaptīvas sistēmas neparedzamība, pat mēģinot to ievest uzspiestā kārtībā. Drosmīgi disidenti atteicās piekrist tam, ko viņi zināja par nepareiziem diktātiem. Veselības aprūpes speciālisti, pirmās palīdzības sniedzēji, militārpersonas un garīdznieki atteicās pakļauties un skaļi pauda savu nostāju, neskatoties uz intensīvo spiedienu un personīgajām un profesionālajām izmaksām. Jo īpaši, Lielā Baringtona deklarācija nebija iespējams ignorēt.
Ietekmīgi komentētāji, daži no viņiem elites pārstāvji, izvirzīja pārliecinošus argumentus, izmantojot jauno mediju Substack. Tie uzplauka līdzīgi kā brošūras un iepriekšējo laiku rokasgrāmatu pazemes disidenti.
Rakstot šo, medicīna joprojām atrodas “tuksnesī”, taču es redzu gaišāku apvārsni. Mums joprojām ir jāformulē pretstats postmodernisma un kritiskās teorijas nihilismam. Mums joprojām ir jāatjauno vārda brīvība un intelektuālā brīvība veselības aprūpes sniegšanā un izglītībā. Mums joprojām ir jāpaceļ patiesība pāri ideoloģijai. Taču tagad es domāju, ka tā ir iespēja.
Un kādu dienu mēs aplūkosim Vinstona Čērčila vārdus, kuros viņš aprakstīja RAF izšķirošo lomu 1940. gadā tikpat drosmīgo indivīdu dzīvēs, kuri 80 gadus vēlāk cīnījās pret tikpat biedējošām grūtībām:
Nekad cilvēcisko konfliktu jomā tik daudzi nav bijuši parādā tik nedaudziem.
-
Russ S. Gonnering ir oftalmoloģijas adjunktprofesors Viskonsinas Medicīnas koledžā.
Skatīt visas ziņas
