KOPĪGOT | DRUKĀT | SŪTĪT E-PASTU
Pirms divdesmit gadiem, būdams Vidējo Rietumu medicīnas skolas Oftalmoloģijas nodaļas rezidentu apmācības direktors, man tika uzticēts jauns uzdevums: pārveidot mūsu apmācību programmu no uz struktūru balstīts uz uz kompetenci balstītsMedicīnas izglītībā bija notikušas lielas pārmaiņas. Līdz tam laikam mūsu rezidenti pavadīja noteiktais laiks noteiktās oftalmoloģijas jomās. Tika pieņemts, ka katrs rezidents apgūs to, kas viņam šajā jomā nepieciešams laika bloksRezidentūras programmā tika veiktas progresa novērtēšanas un rakstisks un mutisks eksāmens, lai iegūtu sertifikāciju, taču apmācība pilnībā balstījās uz priekšmetam veltīto laiku.
Tas viss mainījās, kad tika ieviesta paredzamo sistēmu Klīniskās kompetences tika ierosināts un ieviests. 1999. gada februārī Absolventu medicīnas izglītības akreditācijas padome (ACGME) apstiprināja sešus vispārīgus Klīniskās kompetences ko visas apmācību programmas izmantotu savā mācīšanā un novērtēšanā:
- Pacientu aprūpe
- Medicīnas zināšanas
- profesionālisms
- Sistēmās balstīta prakse
- Uz praksi balstīta mācīšanās
- Starppersonu un komunikācijas prasmes
Tas bija monumentāls uzdevums. Mums bija jānosaka, kā mēs izstrādājam un pārbaudām savu mācību programmu, lai tā atbilstu katrai no šīm jomām. Lai gan tas bija ievērojams uzlabojums salīdzinājumā ar iepriekšējo uz struktūru balstīto mācību programmu, tam nebija arī savas problēmas. Būtībā tas izskatījās atpakaļ, pārbaudot, cik labi atsevišķs ārsts reaģētu uz to, ar ko viņš vai viņa ir saskāries apmācības laikā. Problēma kļuva acīmredzama 25. gada 2014. septembrī Dalasā, Teksasā.
Tomass Ēriks Dankans ieradās Teksasas Veselības presbiteriāņu slimnīcā Dalasā un bija nosūtīts mājās ar diagnozi sinusīts. Diemžēl patiesā diagnoze bija Ebola. Lai gan tieši kļūdu kopums pārvērta šo situāciju no apdraudējuma par katastrofu (Džeimsa Rīzona "Šveices siera" modelis), vispārīgāk runājot, tas parādīja, ka vienkārša kompetence nenodrošināja spēja.
Spēja raugās uz priekšu, ne tikai atpakaļ. Tā ir spēja izmantot pagātnes mācības, lai risinātu nākotnes problēmas. Sarežģītības teorijas izpratnē tā ļauj indivīdam tikt galā ar... Nezināmie Nezināmie no kompleksā domēna The Cynefin ietvars Snoudens un BūnsŠajā sistēmā vairāki elementi tiek izmantoti, lai noteiktu jomas, kurās situācija rodas: vienkārša, sarežģīta, kompleksa, haotiska vai nezināma. Viens no šādiem testiem ir cēloņu un seku saistība.
Vienkāršajā sfērā attiecības var redzēt ikviens. Sarežģītajā sfērā tās var redzēt tikai eksperti. Haotiskajā sfērā cēloņi un sekas vairs nav saistītas. Kompleksajā sfērā tās joprojām ir saistītas, bet attiecības var novērtēt tikai retrospektīvi: tā sauktais retrospektīva saskaņotība. Iedomājieties Sudoku mīklu. Var būt grūti atrast atbildi, bet pēc tam, kad mīkla ir atrisināta, to var pārbaudīt dažu sekunžu laikā. Vēl viens tests ir Steisijas diagramma, kurā atbilstības pakāpe un iznākuma noteiktība ir attēlota divdimensiju grafikā (adaptēts no Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware): Mācības no sarežģītības zinātnes veselības aprūpes vadītājiemĒrvinga, Teksasa: VHA Press; 2008; 136.–143. lpp.):
1955. gadā Džozefs Lufts un Haringtons Inghems to aprakstīja kā apakšējo labo rūti Džohari logs vārdu spēlē. Šī ir joma, kurā indivīds riskē ar nezināmo, un eksperti maz palīdz, jo arī viņiem tas nav zināms. Biedējoši, bet situācija nekādā ziņā nav bezcerīga! Tomēr tai ir nepieciešams atšķirīgs rīku komplekts. Paredzamības horizonts ir īss, un cēloņsakarība netiks izprasta, kamēr netiks sasniegts galīgais risinājums. Vairāki droša atteice darbības (nevis viena bezatteices plāns) ir nepieciešami. Īsāk sakot, Spējas ir vajadzīgs!
In Spēja sarežģītām sistēmām: pārsniedz kompetences robežas, Stjuarts Heiss un Būns Hou Tejs apspriež “Spēju kustības” pirmsākumus 1980. gs. astoņdesmitajos gados kā veidu, kā Apvienotās Karalistes rūpniecība varēja konkurēt sarūkošajā tirgū. Kompetence bija minimālais standarts, lai strādātu ar lineārām, racionālām sistēmām. Tomēr panākumi sarežģītajā jomā, Džohari loga “nezināmā nezināmā” rūtī, prasa jaunu rīku komplektu. Spējas kļūst par būtisku sastāvdaļu.
Lai attīstītu spējas, ir nepieciešamas divas sastāvdaļas: 1) apņemšanās mācīties visu mūžu un 2) vēlme izmantot savas prasmes. darbības pētījums. Šī darbības izpēte ietver vairāku drošas atteices pilotprojektu veikšanu, ko aprakstījuši Snoudens un Būns, un Mazās likmes no Pītera Simsa.
Tieši to ar Covid izdarīja tādi vizionāri kā Dervands, Šolcs un Zeļenko, Makkalofs, Aleksandrs, Ārmstrongs, un citi, Taisons un Farīds, Kori, Meduri, Varons, un citi un citi. Žēl, ka šķiet, ka saskaņotas pūles bija vērstas uz šīs informācijas plašās izplatības maskēšanu. Citādi varētu būt glābtas daudzas dzīvības. Kādu dienu tiks atpazīts patiesais kaitējuma apmērs, ko nodarījusi Covid neatzīšana kā sastopamu Kompleksajā sfērā.
Daudzi slavē mākslīgo intelektu kā mūsdienu medicīnas glābiņu. Tas ir novedis pie rakstu pārpilnība par šo tēmu. Daļa no šī ir no organizācijām, kurām varētu būt ievērojama finansiāla interese par šīs metodes plašu ieviešanu. Nav šaubu, ka mākslīgajam intelektam (AI) nākotnē būs liela nozīme veselības aprūpē, taču ir svarīgi, lai patieso lietderību, kā arī ierobežojumus saprastu ne tikai veselības aprūpes speciālisti, bet arī pacienti. Īpaši satraucoša ir mākslīgā intelekta pieaugošā spēja maldināt cilvēkus.
Es biju Amerikas Oftalmoloģiskās plastiskās un rekonstruktīvās ķirurģijas biedrības izglītības sekretārs. Mēs bijām atbildīgi par visu apmācību programmu pārraudzību Amerikas Savienotajās Valstīs un Kanādā. Vairāku gadu desmitu laikā mēs bijām izstrādājuši stabilu mācību programmu un izglītības prasības mūsu programmu dalībniekiem. Lai saņemtu biedrības biedra vietu, viņiem bija jāuzraksta akceptēta tēze un jānokārto rakstisks un mutisks eksāmens.
Līdz brīdim, kad citi pretendenti sasniedza mutiskās pārbaudes posmu, viņi bija diezgan labi novērtēti. Kad es vadīju mutisko eksāmenu, es meklēju tikai to ļoti reto indivīdu, kuram kaut kādā veidā nebija attīstījusies atbildības sajūta – kādu, kurš varētu būt bīstams. Es uzdevu jautājumus par dažādām tēmām, beidzot nonākot pie tām, uz kurām patiesībā nebija atbildes. Vai nu tie pārsniedza eksaminējamā pieredzi, vai arī bija jautājumi, uz kuriem nebija atbildes. Es gribēju, lai eksaminējamais teiktu: "Es nezinu", un tad es viņam jautātu, ko viņš darīs tālāk. Tas bija laikā, kad es vēl nebiju sapratis atšķirību starp vienkārši sarežģīti un patiesi sarežģīti. Viens cilvēks, kuru es nebiju apmierināts (iespējams, viņš patiesībā ir vienīgais), bija kāds, kurš uzstāja, ka zina atbildi uz problēmu, kas tajā laikā bija neatrisināma.
Mani uztrauc tas, ka mākslīgais intelekts varētu darboties tāpat, bet milzīgā mērogā. Ja tas nezina atbildi, tas to "viltos".
Melānija Mičela un Deivids Krakauers no Santafē institūts ir īsti mākslīgā intelekta eksperti. Viņi raksturo mākslīgo intelektu drīzāk kā plaša bibliotēka nekā būtne ar patiesu intelektu. Mākslīgajam intelektam trūkst izpratnes par kontekstsEs domāju, ka tā bija Melānija, kas teica: Tas varbūt spētu jūs pārspēt šahā, bet pirmsskolā tas neizdotos.
Marks Kvirks, Triša Grīnhalga, Malkolms Gladvels, un Daniels Kahnemans visi apraksta metakognīcijas un intuīcijas mijiedarbību, lai gan to var saukt nedaudz atšķirīgi. Metakognīcija un “uz pierādījumiem balstīta” var ļoti labi darboties tikai sarežģītā jomā, bet intuīcija vai “ātra domāšana” var spēlēt lomu, ja problēma ir patiesi sarežģīta. Lai vēl vairāk saduļķotu ūdeņus, daļa problēmas var būt sarežģīta vai pat vienkārša, bet daļa – sarežģīta. Grūtības ir noteikt, kuri rīki ir nepieciešami un kad tos izmantot.
Ir skaidrs, ka medicīna, tāpat kā akadēmiskā vide, politika un bizness, pievīla sabiedrību "Lielais ētiskais sabrukums" pēdējo četru gadu laikā. Mēs vēl kādu laiku meklēsim iemeslus, taču saraksta augšgalā būs pilnīga vadības neveiksme visās šajās jomās. raksts Hārvardas Universitātes T. H. Čana Sabiedrības veselības skolas pārstāvji Leonards Dž. Markuss un Ēriks Dž. Maknaltijs daļēji pareizi citē nepieciešami vadītāji, kas ir gatavi pieņemt sarežģītību, pieņemt grūtus lēmumus lielas neskaidrības apstākļos un piešķirt prioritāti personīgajai un organizatoriskajai noturībaiTomēr autori nepievērsās pagātnes vadības modeļu nepilnībām un faktam, ka praktiski visi pašreizējie vadītāji, vismaz veselības aprūpes jomā, nekad nav apmācīti viņu ieteiktajā pieejā! Vai viņiem būs iespējams kaut kā "pārslēgt slēdzi" un tagad rīkoties pareizi?
Lai būtiski mainītu medicīnas un sabiedrības veselības prakses veidu, ir fundamentāli jāreformē medicīnas un sabiedrības veselības izglītība. Šī ir tā pati 1910. gada Fleksnera ziņojuma sprieduma daļa. Lai gan šis ziņojums bija pakļauts diezgan lielai revizionistiskai domāšanai, nav šaubu, ka tas krasi mainīja medicīnisko izglītību, saskaņojot to ar Eiropas universitātes modeli. Tas ļāva ievērojami uzlabot sarežģīto infekcijas slimību problēmu risināšanu, bet uz… rēķina… komplekss hronisku slimību problēmas. Tas pārveidoja medicīnu no veselības uzlabošana uz slimību ārstēšanā.
Jaunajām reformām ir jānodrošina, ka, uzsākot darbu veselības aprūpes profesijās un paaugstinot tās amatā, tiek atzīts, ka, lai gan STEM priekšmetu apguve ir nepieciešama, tā nebūt nav pietiekama, lai novērstu pēdējo četru gadu katastrofu. Tikpat augstu jāvērtē kritiskā domāšana, drosme, ētika un morālā atbildība. Jāievieš arī formāla apmācība vadībā. Veselības aprūpes speciālistiem ir jāuztver sevi kā pacientu līderus, nevis tikai slimību ārstētājus. Tas ir pārāk daudz, lai to ietilpinātu 4 profesionālās skolas gados, un tas jāsāk agri, vēlams, vidusskolā vai pat pamatskolā.
Ironiski, ka šī problēma tika risināta jau gandrīz pirms ceturtdaļgadsimta... British Medical Journal. Četru daļu sērijas par sarežģītību veselības aprūpē pēdējā daļā Sāra Freizere un Triša Grīnhalga apraksta izmaiņas, kas nepieciešamas medicīnas izglītībā, lai panāktu nepieciešamo uzmanību spējām. Šajā rakstā ir tik daudz informācijas, ka to visu nav iespējams atkārtot. Tas ir tikai neliels ieskats:
Klīniskās aprūpes pieejas, kuru pamatā ir “kontrolsaraksts”, piemēram, kritiska novērtēšana, klīniskās vadlīnijas, aprūpes ceļi utt., ir svarīgas un neapšaubāmi glābj dzīvības. Taču bieži vien netiek pamanīts, ka šādas pieejas ir noderīgas tikai tad, kad problēma ir izprasta. Lai praktiķis vispār spētu izprast problēmas, ir nepieciešama intuīcija un iztēle — abas šīs īpašības cilvēkiem, kas, protams, joprojām ir priekšrocības salīdzinājumā ar datoru.21 Izglītība, kas izmanto sarežģītu sistēmu sniegtās atziņas, palīdz attīstīt šīs izteikti cilvēciskās spējas…
Pieaugušajiem ir jāzina, kāpēc viņiem kaut kas ir jāapgūst, un viņi vislabāk mācās, ja tēmai ir tūlītēja vērtība un tā ir aktuāla.23 Tas jo īpaši attiecas uz mainīgiem kontekstiem, kur spējas ietver indivīda spēju risināt problēmas — novērtēt situāciju kopumā, noteikt prioritātes problēmām un pēc tam integrēt un izprast daudzus dažādus datu avotus, lai nonāktu pie risinājuma. Tāpēc problēmu risināšana sarežģītā vidē ietver kognitīvus procesus, kas ir līdzīgi radošai uzvedībai.24 Šie novērojumi ir tiešā pretrunā ar pašreizējām pieejām veselības aprūpes speciālistu tālākizglītībā, kur galvenā uzmanība tiek pievērsta plānotiem, formāliem pasākumiem ar stingri definētiem, uz saturu orientētiem mācību mērķiem.
Vai ir kādas norādes, ka šīs medicīniskās izglītības virziena maiņas ir vērtīgas? Par laimi, tādas ir. Divās ļoti atšķirīgās vietās uzmanības pievēršana spēju veicināšanai radīja ievērojamu un... izmērāmi atšķirība. Kulturum, inovatīva pieeja spēju uzsvēršanai Jenčēpingā, Zviedrijā, ir ievērojami uzlabojusi veselības aprūpes kvalitāti vairākos parametros. NUKA aprūpes sistēma ir paveikusi to pašu Southcentral fondam Aļaskā, iegūstot divus ļoti prestižus apbalvojumus Baldridža balvas par kvalitāti.
Tas būs monumentāls izaicinājums, jo tie, kas visu profesionālo dzīvi ir veltījuši savas profesijas virsotnes sasniegšanai, neaizies mierīgi. Taču abu šo organizāciju pieredze pierāda, ka tas ir iespējams, un rezultāti ir pārsteidzoši.
-
Russ S. Gonnering ir oftalmoloģijas adjunktprofesors Viskonsinas Medicīnas koledžā.
Skatīt visas ziņas
