KOPĪGOT | DRUKĀT | SŪTĪT E-PASTU
Mēs dzīvojam starp Lielais ētiskais sabrukumsMedicīna mūs pēdējo četru gadu laikā ir pievīlusi. Taču šī neveiksme ir bijusi daļa no daudz plašākas neveiksmes: zinātne mūs ir pievīlusi. Valdība mūs ir pievīlusi. Akadēmiskā vide mūs ir pievīlusi. Bizness mūs ir pievīlis. Un jā, pat daudzi mūsu garīgie līderi mūs ir pievīluši. Visi ir atteikušies no kritiskās domāšanas un morālās atbildības tādā mērā, kādu neesam redzējuši pēdējo 80 gadu laikā. Visi ir “fundamentāli pārveidoti” par savu bijušo “es” postmodernām karikatūrām. “Patiesība” ir kļuvusi par relatīvu terminu. Šķiet, ka viss ir reducēts līdz ideoloģijai.
Kā mēs šeit nokļuvām? Sarežģītības teorijā pastāv pretrunīgs un, atklāti sakot, bieži pārprasts jēdziens. Retrospektīvā saskaņotībaBieži tiek apgalvots, ka tas ir pārpratums par neizbēgamība lēmumu galarezultāta noteiktā brīdī locījuma punkti sarežģītā adaptīvā sistēmā. Matemātiskā izteiksmē lūzuma punkts ir vieta, kur funkcijas grafiks maina konkavitāti.
Manuprāt, nav šaubu, ka sociālo pārmaiņu izcelsmi patiešām var meklēt darbībās, kas veiktas noteiktos kritiskos laika punktos. Tie, kas kritizē retrospektīvo koherenci, paradoksālā kārtā pauž viedokli, ka, tā kā tā nedrīkst nākotnē izrādīsies tāpat, mums tas vienkārši jāignorē ļoti labi varētu tā darīt!
Futbola treneri zina, ka noteiktas spēles labi darbojas pret noteiktām aizsardzības formācijām, un attiecīgi pieņem lēmumus. Viņi ne vienmēr var būt pareizi, bet bieži vien tā ir. Viņi atjaunina savus lēmumus, balstoties uz mainīgo pieredzi un zināšanām par katru pretinieku komandu. Investīciju instrumentu cenu kustības tehniskā analīze dara to pašu. Viņi ne vienmēr ir pareizi, bet ievērojamā skaitā reižu tā ir. kamēr vien situācija ir tāda, Sarežģīta joma, kurā cēlonis un sekas joprojām darbojas. Tiklīdz situācija nonāk līdz Haotiska sfēra, kurā cēlonis un sekas vairs nav racionāli saistītas, visas likmes ir atceltas. Būtu muļķīgi neapsvērt līdzīgu stratēģiju sociālajās darbībās.
Pilnīga visu elementu apspriešana, kas apvienojās Ideāla postmodernisma vētra Lielā ētikas sabrukuma izraisīšana pārsniedz šīs esejas tvērumu. Ļaujiet man tikai aprakstīt dažus medicīnas un veselības aprūpes lūzuma punktus, kuros es biju liecinieks un dalībnieks.
Atskatoties pagātnē, šie lūzuma punkti noveda pie tā, ko es saukšu par Medicīniskā pilsonība. Es izvēlējos šo terminu, jo tas atspoguļo plašākas pilsonības pārmaiņas, kas aprakstītas Viktora Deivisa Hansona dziļdomīgajā darbā, Mirstošais pilsonis: Kā progresīvās elites, tribalisms un globalizācija iznīcina Amerikas ideju kā arī Hillsdale koledžas tiešsaistes kursu, Amerikas pilsonība un tās samazināšanās.
Kad pilsonības devalvācija ir sākusies, tā kalpo gan kā izraisīt un efektsTā ir kā kodolreakcija, kas sasniedz kritisko stāvokli. Tā barojas pati no sevis un, ja vien netiek veikta jebkāda modulējoša iejaukšanās, pieņemas spēkā.
Tātad, kas ir “medicīniskā pilsonība”? Hansons pilsoni raksturo kā personu, kas spēj noteikt:
- Likumi, saskaņā ar kuriem viņi dzīvo
- Kā šie likumi tiek piemēroti
- Sabiedrības pamata ekonomiskā, sociālā un politiskā struktūra
Tas radās grieķu pilsētvalstīs, kas radās pēc gadsimtiem ilgas Pirmais tumšais laikmets kas radās Mikēnu bronzas laikmeta sabrukuma rezultātā 1177. gadā p.m.ē. Pilsētvalsts stabilitāte, Polis, tika panākts, izmantojot radikālu pilsonības ideju. Lai tā būtu veiksmīga, pilsoņiem tika piešķirtas:
- Privātīpašuma aizsardzība
- Tribalisma samazināšanās
- Vienlīdzīga aizsardzība likuma priekšā
- Skaidras robežas
- Vienlīdzīgi dalītu tiesību un pienākumu kopums
Romieši balstījās uz šo sistēmu, pievienojot vairākas kontroles un līdzsvara mehānismus, lai risinātu Grieķijā novērotās problēmas, piemēram:
- Varas uzkrāšanās pārāk maz rokās
- Potenciālā vairākuma tirānija
Viņi ieviesa savstarpēju kontroli un līdzsvaru, un pilsonības koncepcija republikas laikā gadsimtiem ilgi saglabājās stabila. Izšķiroša nozīme bija spēcīgas un dinamiskas vidusšķiras – mezoju – pastāvēšanai. or Vidējie. Bagātie varētu kļūt pārāk atrauti no sabiedrības rūpēm un varētu korumpēt sistēmu savu mērķu sasniegšanai. Nabagie varētu kļūt pārāk atkarīgi no bagātajiem vai valsts un zaudēt motivāciju sadarboties kopējā labuma vārdā.
Sistēma sāka sabrukt 5. gadsimtā.th gadsimtā, zaudējot vienlīdzīgu aizsardzību saskaņā ar likumu, vidusšķiras eroziju, iznīcinot efektīvas robežas un zaudējot savstarpējo pārbaužu un līdzsvara sistēmu, atgriežoties pie tribalisma.
Hansons uzsver, ka tieši šīs lietas mēs mūsdienās redzam Amerikas Savienotajās Valstīs un ir mazinājušas pilsonības vērtību. Mēs to varam grafiski redzēt pilnīgā robežu drošības zaudēšanā, nepilsoņu priekšrokā daudzās ekonomiskajās programmās, vidusšķiras ekonomiskajā iznīcināšanā un uzsvarā uz "daudzveidību, vienlīdzību un iekļaušanu". Koncepcija par Amerikas Savienotajām Valstīm kā "kausēšanas katlu" tiek uzskatīta par pazemojošu. Vienlīdzība likuma priekšā ir diskriminācija. Meritokrātija ir aizstāta ar tiesībām. Tas viss ir saistīts ar pilsonības vērtības samazināšanos.
Ļoti reālā nozīmē medicīnas prakse ir nogājusi ļoti līdzīgu ceļu. Kad 1981. gadā pabeidzu savu stipendiāta apmācību, ar lielām cerībām un aizrautību uzsāku individuālu privātpraksi okuloplastiskajā un orbitālajā ķirurģijā Milvoki. Es biju pirmais oftalmoloģijas subspeciālists šajā apgabalā.
1981. gadā privātprakses atvēršana vai pievienošanās nelielas grupas praksei bija norma. Taču pie apvāršņa parādījās pazīmes, ka lietas drīz mainīsies. Džons Geimans no Vašingtonas Universitātes Ģimenes medicīnas katedras publicēja savu viedokli par medicīnas prakses nākotni Amerikas Savienotajās Valstīs. Savu rakstu viņš sāka, citējot runu "Medicīnas prakse 1990. gadā", ko 1966. gadā Owl Club banketā teica Tulane Universitātes Medicīnas skolas dekāns Oskars Krīčs. Tā bija pieejama arī šeit. šeit:
Medicīnas privātprakse tādā formā, kādu mēs to pazīstam, vairs nepastāvēs. Ārsti būs medicīnas centra kompleksa ģeogrāfiski pilnas slodzes darbinieki, kuros viņi sniegs pilnīgu medicīnisko aprūpi kopienas iedzīvotājiem, vēlams, par gada maksu, bet, iespējams, kā federālās valdības algoti darbinieki... Medicīna tiks praktizēta uz konveijera pamata... [Ārsti] vairs nenodarbosies ar medicīnas ikdienas praksi, ko veiks citi, kuru apmācība ir vairāk profesionāli orientēta.
Dr. Krīčs bija ievērojami paredzīgs…
Savā diskusijā Dr. Geimans atzīmēja, ka 1981. gadā:
Organizētās medicīnas un medicīniskās izglītības vispārējā nostāja ir dot priekšroku atvērtai sistēmai un izvairīties no regulējošas kontroles.
Taču viņš, no otras puses, atbalstīja regulējošos centienus kontrolēt specializēto medicīnas studentu izvēles iespējas. Kā primārās aprūpes ārsts viņš pamatoti vai nepamatoti uzskatīja, ka medicīnā ir ievērojami jāstiprina primārās aprūpes darbaspēks. Tomēr viņš iebilda pret medmāsu praktiķu centieniem strādāt bez primārās aprūpes ārsta uzraudzības.
Abi ārsti dīvainā kārtā spēja paredzēt nākotni, taču 1981. gadā panākumus kā ārstam kontrolēja 3 ASpējas, pieejamība un atsaucība, un es cītīgi veidoju savu praksi atbilstoši šīm prasībām. Es meklēju tīklošanās iespējas un veidoju attiecības. Es varēju novirzīt pacientus pie cilvēkiem, kuri, manuprāt, varēja sniegt viņiem vislabāko aprūpi.
Slimnīcas sacentās par ārstiem, jo ārsts kontrolēja pacientuMums bija ārstu atpūtas telpa, ārstu ēdamzāle kafejnīcā. Mums bija regulāras ikmēneša nodaļu sanāksmes, reizi ceturksnī personāla sanāksmes un milzīga ikgadēja sanāksme. Lai gan daži tās varētu kritizēt kā “elitāras”, ko tās veicināja, koleģialitāte un neformālas tīklošanās un “konsultāciju uz ielas” iespēja nāca par lielu labumu visiem, īpaši pacientiem.
Mana apņemšanās nodrošināt pieejamību un veidot kontaktus pavēra durvis uz medicīnas politiku un organizēto medicīnu. Es biju vairāku medicīnas biedrību biedrs, un, kad man lūdza veikt kādu darbu, man bija grūti atteikties. Tas noveda pie ieceltiem un vēlētiem amatiem slimnīcu personālā un medicīnas organizācijās. Es sāku apmeklēt "sapulces" un man bija ieskats sistēmas darbībā. Jo vairāk es redzēju, jo mazāk man tā patika.
Slimnīcas pusē pastāvēja slimnīcas administrācijas graujošā ietekme. Organizatoriskās medicīnas pusē pastāvēja varas pavedinošā ietekme. Gadiem ilgi es to neapzinājos, bet personīgā līmenī mani pamazām attālināja no... Medicīnas MezoiUn visas profesijas līmenī līdzīga erozija Medicīnas Mezoi notika.
Tomēr vairākus gadus tas bija lieliski. Pirmajā gadā man bija jāstrādā citās praksēs, lai savilktu galus kopā, bet mana privātprakse uzplauka. Es pelnīju komfortablu iztiku un varēju sniegt atlaides (dažreiz pat bez maksas) tiem, kam tā bija nepieciešama. Es turpināju brīvprātīgi mācīties Viskonsinas Universitātes fakultātē un finansēju savas akadēmiskās intereses no savas prakses līdzekļiem. Es biju kļuvis par medicīnas ekvivalentu… Hoplīts, Grieķijas pilsētvalsts vidusšķiras pilsonis-karavīrs!
Mums slimnīcā bija līdzvērtīga montāža PolisEs darbojos saskaņā ar principiem Autonomija, meistarība un mērķisko 25 gadus vēlāk savā meistarīgajā grāmatā Daniels Pinks aprakstīja kā galvenos cilvēka darbības motivatorus, Drive: pārsteidzošā patiesība par to, kas mūs motivē.
Bet nepatikšanas jau tuvojās. 1981. gadā hveselības aprūpes izdevumi bija 9.2 % no IKP, salīdzinot ar 8.9 % iepriekšējā gadā. Līdz 1990. gadam tas bija 12.1 %. Astoņdesmitajos gados pieauga veselības aprūpes izmaksas, kā arī samazinājās to cilvēku procentuālā daļa, kurus sedz darba devēju finansēta veselības apdrošināšana. Medicīna mainījās, reaģējot uz šīm izmaiņām zāļu izmaksās un to apmaksas veidā. Tirgū parādījās pirmais veselības aprūpes organizāciju (HMO) vilnis, un ārstu baiļu un alkatības apvienojums sāka visu izjaukt. Bija skaidrs, ka ārsti vairs nekontrolēja pacientu, jo apdrošināšanas plāni piedāvāja darba devējiem priekšapmaksas iespējas, fiksējot norādījumus, kuriem pacientam bija jāseko.
Uzņēmīgās slimnīcas sākotnēji piesaistīja primārās aprūpes ārstus, piedāvājot viņiem tādus stimulus kā hospitalizētāju speciālisti, lai rūpētos par saviem pacientiem. Šādas izaugsmes un slimnīcu konsolidācijas lielos konglomerātos un apdrošināšanas tīklos rezultātā ārsti vairs nebija pacientu piekļuves punkts. Tiklīdz primārās aprūpes ārsti bija iesaistīti, speciālisti bija lielā mērā atkarīgi no šiem tīkliem.
The Medicīnas Mezoi iztvaikoja gandrīz vienas nakts laikā. Slimnīcas personāls vairs nebija neatkarīgs. Medicīnas personāla darbinieki kļuva par vienkāršām figūrām un nodarbināja galvenos medicīnas darbiniekus, kuri pārņēma reālo vadības varu. Modelis Romas Republika bija beidzies. Tagad bija pienācis laiks Romas impērija. Bija divas ārstu klases: daži elites pārstāvji muižniecība kas bija daļa no tīkliem un dzimtcilvēki kuri darīja to, kas viņiem tika pavēlēts.
Nesapratiet mani nepareizi. Ārsti joprojām pelnīja ļoti labu iztiku, bet lielākoties motivatori, ko aprakstīja Dens Pinks, Autonomija, meistarība un mērķis, tika sistemātiski izslēgti. Vienīgais, kas palika, bija finansiālā atlīdzība, un tā bija atkarīga no tiem, kas ārstu nodarbināja. Ārsti, kuri domāja, ka viņu zināšanas pasargās viņus no šīm izmaiņām, bija pārsteigti, jo no viņu nosūtītājiem tika saņemts paziņojums, ka viņi vairs nevar izmantot viņu pakalpojumus, jo viņiem ir algots ārsts, kurš var "izdarīt to pašu".
Protams, tā bija kļūda. Viņiem patiešām varēja būt nodarbināts ārsts ar tādu pašu darba pienākumu aprakstu, taču viņiem varēja būt vai nebūt tāda pati kompetence. Bet tam īsti nebija nozīmes. Viena no devalvācijas sekām Meistarība pastāvēja uzskats, ka visi “pakalpojumu sniedzēji”, vai tās būtu medmāsas, tehniķi vai ārsti, ir vienādi. Viņi bija kā elektrība, ko administrators var iespraust sienā, lai iegūtu strāvu. Veselības aprūpes speciālisti pēkšņi kļuva par atbildību, nevis vērtīgu aktīvu! Atceros, kā slimnīcu tīkla kardioloģijas “līnijas” administrators konferencē faktiski paskaidroja: “Es būtu guvis peļņu, ja nebūtu ####apmācīto ārstu!”
Iedomājieties, ja līdzīga paradigma tiktu uzspiesta juristiem vai grāmatvežiem. Iedomājieties, ja visaptveroša “Viesmīlības padome” piespiestu visus restorānus iekasēt vienādu maksu par vispārīgu “maltīti” vai ja visām viesnīcu naktsmītnēm tiktu atlīdzināta vienāda maksa neatkarīgi no ērtībām. Protams, tas nekad nenotiktu. Patērētājs to nekad nepieļautu. Taču veselības aprūpē tas ir noteikums, daļēji tāpēc, ka ir grūti saskatīt “produktu”.
Nu, vismaz mēs apturējām nekontrolējamās veselības aprūpes izmaksas, vai ne? Nē! 2020. gadā IKP daļa, kas tika tērēta veselības aprūpei, pieauga līdz 19.5%. Tas bija par 56% vairāk nekā 1981. gadā! Vai vienlaikus par 56% pieauga pacientu apmierinātība? 56% pieaugums apmierinātībā vai 56% pieaugums veselības aprūpē?
Arī es nebiju imūns pret šīm titāniskajām pārmaiņām. Es pieķēru sevi pie tā, ka strādāju vairāk par mazāku atalgojumu. Liela daļa mana darba bija ar traumu pacientiem, kuriem bieži vien nebija apdrošināšanas. Agrāk, kad par saviem plānveida pacientiem man tika labi atalgots, es varēju absorbēt šo zaudējumu, bet tagad to turpināt kļuva gandrīz neiespējami.
Situāciju vēl vairāk pasliktināja tas, ka, tā kā lielākā daļa manu kolēģu pārtrauca atbildēt uz neatliekamās palīdzības izsaukumiem, visi šie traumu gadījumi gulēja uz manis. Man nācās atcelt pacientus, kuriem bija jāmaksā par plānveida operācijām, lai atbrīvotu vietu operācijām tiem, kuriem vispār nebija apdrošināšanas. Tas kļuva neiespējami, un es pieņēmu oftalmoloģijas profesora amatu medicīnas skolā, kas ļāva man turpināt aktīvu praksi, līdz diska trūce pārtrauca manu ķirurga karjeru manas dominējošās rokas nejutīguma un vājuma dēļ.
Joprojām bija pa kādai ārstu grupai, kas varēja kontrolēt savu likteni, taču viņi bija spiesti pamest klasisko profesiju – rūpēties par slimiem pacientiem. Daudzi medicīnas speciālisti sāka sniegt pakalpojumus Konsjerža pakalpojumi kurā viņi sniegtu aprūpi par ikmēneša maksu. Tā kā tas attiecās tikai uz biroja apmeklējumiem, viņiem nedraudēja katastrofāla aprūpe vai ķirurģiska iejaukšanās slimnīcā. Manā okuloplastiskās un orbitālās ķirurģijas jomā labākie un spožākie veica dramatiskas pārmaiņas estētikas jomā. Kosmētiskā ķirurģija, pildvielas un zobu uzlabošana kļuva par arvien redzamāku viņu pakalpojumu sastāvdaļu, īpaši, ja viņi vēlējās palikt brīvi no darba slimnīcā, klīnikā vai tīklā.
Līdz 2020. gadam aina bija pilnībā sagatavota Lielais ētiskais sabrukumsCovid un, vēl precīzāk, mūsu reakcija uz to noveda sistēmu līdz galējībai. Lielākā daļa ārstu, kas faktiski rūpējās par slimiem pacientiem, bija vai nu tieši nodarbināti administratoru klases pakļautībā, vai arī bija spiesti pakļauties tās diktātam. Medicīnas Mezoi pastāvēja tikai atmiņā, un daudzi jaunāki ārsti to nekad nebija piedzīvojuši! Medicīnas Mezoi, kuri, iespējams, agrāk spēja ienest ainā racionalitāti, saskārās ar vienotu lielās farmācijas, lielās valdības un sen iekarotās lielās organizētās medicīnas fronti.
Ārsti tagad paklausīja savu galveno ārstu vai dekānu norādījumiem, jo no tā bija atkarīga viņu iztika. Kognitīvā disonanse bija šķērslis pat apsvērumam, ka valdības diktāti nav balstīti uz faktiem. Tie, kas nepiekrita, tika saspiesti darbībās, kas savā profesionālajā bardzībā atgādināja romiešu reakciju uz... Spartaka vergu sacelšanās.
Šīs situācijas mainīšana vai pat tās pārvarēšana būs monumentāls uzdevums. Tāpat kā šīs briesmas radīšana prasīja gadus un lielā mērā bija saistīta ar valdības noteikto regulējumu, tāpat būs arī risinājums. Vienas šīs situācijas daļas maiņa... Kompleksā adaptīvā sistēma visticamāk, ietekmēs citus. Neparedzētas sekas var situāciju pasliktināt. Tas prasīs ārstu, medmāsu, medicīnas un māszinību pedagogu, slimnīcu administratoru, veselības politikas ekspertu, ekonomistu u.c. saskaņotus centienus.
VISIEM būs nepieciešams izprast sarežģītība un nepieiet tam tikai kā Sarežģīts problēma. Viņiem būs jāskatās uz problēmu kopumā, nevis tikai no savas šaurās perspektīvas. Viņiem ir jāsaprot, ka pareizā jautājuma uzdošana ir tikpat svarīga kā pareizās atbildes saņemšana. Pārāk bieži mēs esam rīkojušies, pamatojoties uz pareizo atbildi uz nepareizo problēmu, un situāciju esam pasliktinājuši.
Tomēr viena lieta ir skaidra: pirmkārt, valdības sponsorētā uzlikšana daudzveidība, vienlīdzība un iekļaušana ir jālikvidē. Kā teica Viktors Deiviss Hansons norāda,, tie ir absolūti balsti dzīvotspējīgas pilsonības funkcionēšanai (tostarp Medicīna Pilsonība) un vidusšķira. To varēs panākt tikai ar politiskām pārmaiņām šajā valstī. Ir ironiski domāt, ka nozīmīgākais progress sabiedrības veselības jomā 2024. gadā, iespējams, nebūs ārstu, zinātnieku, epidemiologu vai sabiedrības veselības ekspertu rokās.bet šīs valsts vēlētāju rokās.
Līdz brīdim, kad jūs to izlasīsiet, mēs jau zināsim, vai tas vispār ir iespējams…
-
Russ S. Gonnering ir oftalmoloģijas adjunktprofesors Viskonsinas Medicīnas koledžā.
Skatīt visas ziņas
