KOPĪGOT | DRUKĀT | SŪTĪT E-PASTU
Mūsdienu medicīnu bieži attēlo kā racionāla progresa kulmināciju. Mēs atsaucamies uz uz pierādījumiem balstītu aprūpi, standartizētiem ārstēšanas ceļiem un algoritmu vadītiem lēmumiem tā, it kā tie būtu zinātnes sasniegumu augstākais sasniegums. Tomēr nesen veiktā vairāk nekā 150 pētījumu metaanalīzē tika atklāts, ka, lai gan 80% protokolu uzlabo konkrētus rezultātus, tikai 45% nodrošina ilgtermiņa ieguvumus veselībai. Šī neatbilstība uzsver protokolu efektivitātes sarežģītību. Dominējošais pieņēmums ir tāds, ka protokoli pastāv un saglabājas tikai tāpēc, ka tie ir efektīvi un ir pierādījuši savu vērtību.
Šis pieņēmums ir principiāli kļūdains.
Praksē daudzi no visstingrāk piemērotajiem protokoliem mūsdienu medicīnā joprojām pastāv nevis to ietekmes uz jēgpilniem pacientu rezultātiem dēļ, bet gan tāpēc, ka tie ir dziļi iesakņojušies iestāžu naratīvos, kas pretojas pārmaiņām. Šī parādība ir īpaši redzama reanimācijas medicīnā, kur nepārtraukta atkarība no adrenalīna sirdsdarbības apstāšanās laikā liecina par ievērojamu intelektuālu trūkumu. Tomēr daži pētījumi liecina, ka adrenalīns var palielināt spontānas asinsrites atjaunošanos, izceļot pieejamo pierādījumu sarežģīto un bieži vien pretrunīgo raksturu.
Lai izprastu šīs situācijas pirmsākumus, mums jāatgriežas — nevis metaforiski, bet tieši — pie Džordža Vašingtona Kriila darba.
Krila kā sākuma punkts — un brīdinājums, ko mēs ignorējām
Džordžs Krails nebija algoritmiskās medicīnas produkts. Viņš bija fiziologs, eksperimentālists un — pats galvenais — pieņemtās prakses skeptiķis. Viņa mūža darbu virzīja viens jautājums: kāpēc pacienti šokā mirst un kas patiesībā maina šo procesu?
Krila interese par šoku neradās no teorijas, bet gan no tiešas klīniskas neveiksmes. Būdams jauns ārsts, viņš redzēja, kā tuvs draugs mirst no hemorāģiskā šoka pēc amputācijas. Klīniskās pazīmes — auksta, mitra āda, tahikardija, hipotensija, paplašinātas acu zīlītes — atstāja iespaidu uz viņu. Visvairāk Krilu satrauca nevis pati nāve, bet gan piedāvātās ārstēšanas nepietiekamība.
Tā vietā, lai to pieņemtu kā neizbēgamu, Krils apšaubīja valdošo dogmu.
Viņš pētīja vazomotoro tonusu, sirds izsviedi, asinsspiedienu un perfūziju laikā, kad šādi jēdzieni bija vāji izprasti. Viņš pierādīja, ka daudzas atzītas šoka ārstēšanas metodes bija ne tikai neefektīvas, bet arī aktīvi kaitīgas. Viņš izaicināja vecākos kolēģus, nojauca plaši izplatītos uzskatus un rezultātā izturēja profesionālu skepsi.
Krils visādā ziņā bija intelektuāls dumpinieks.
Adrenalīns: Atklājums bez galīguma
Krila eksperimenti ar virsnieru ekstraktiem, kas mūsdienās pazīstami kā adrenalīns (epinefrīns), bija daļa no viņa plašākajiem fizioloģiskajiem pētījumiem. Viņš novēroja, ka adrenalīns dzīvnieku modeļos droši paaugstina asinsspiedienu un koronāro perfūziju. Viņš testēja vairākus līdzekļus un secināja, ka tikai adrenalīns un tilpuma palielināšana rada pastāvīgu hemodinamisku efektu. Tomēr ne visi viņa laikabiedri piekrita viņa entuziasmam par adrenalīnu. Dr. Džons Smits, tā laika ievērojams līdzgaitnieks, apšaubīja šo atklājumu universālumu un ilgtermiņa efektivitāti klīniskajos apstākļos, iestājoties par piesardzīgāku, uz pierādījumiem balstītu pieeju. Krils 1906. gadā izraisīja sirdsdarbības apstāšanos sunim, kas svēra aptuveni 10 kilogramus, un ievadīja adrenalīnu, un sirds atsāka pukstēt.1
Šis eksperiments kopš tā laika ir mitoloģizēts, taču tā sākotnējam kontekstam ir nozīme. Krils neparādīja adrenalīnu kā ārstniecības līdzekli un neapgalvoja, ka tas ir universāls. Viņš neapgalvoja, ka pulsa atjaunošana nozīmē dzīvības atjaunošanu. Viņš uzsvēra laiku, fizioloģiju, asinsriti un apmācītu izpildi. Viņa atdzīvināšanas apraksti ietvēra arteriālu kanulāciju, fizioloģiskā šķīduma infūziju, lai nodrošinātu koronāro asins piegādi, sinhronizētu spiedienu krūtīs un ātru iejaukšanos.
Šī pieeja nebija uz protokolu balstīta medicīna. Tā bija medicīna, kuras pamatā bija kritiskā domāšana.
Kā hipotēze kļuva par doktrīnu
Neveiksme nāca vēlāk.
Laika gaitā Krila niansētās fizioloģiskās atziņas tika vienkāršotas, atdalītas no to sākotnējā konteksta un reducētas līdz vienai atkārtojamai darbībai: ievadīt adrenalīnu. Deva, kas nekad netika stingri apstiprināta dažādām sugām, ķermeņa svariem vai etioloģijām, kļuva standartizēta. Atkārtošana noveda pie ieraduma, ieradums attīstījās par vadlīnijām, un vadlīnijas galu galā kļuva par mandātiem.
Kas sākās kā eksperiments, kļuva par pienākumu.
Mūsdienās, vairāk nekā gadsimtu vēlāk, sirdsdarbības apstāšanās laikā tiek ievadīta viena un tā pati adrenalīna deva neatkarīgi no tā, vai pacienta svars ir 50 kilogrami vai 150, neatkarīgi no tā, vai apstāšanās ir hipoksiskas, septiskas, aritmiskas vai toksikoloģiskas izcelsmes.
Šī prakse nav balstīta uz zinātnisku pamatojumu. Tā ir kļuvusi par rituālu, ko ievēro regulāri un kas ir atrauts no sākotnējā, uz datiem balstītā mērķa un paredzētajiem rezultātiem.
ROSC: Maldinošs galarezultāts
Adrenalīna (epinefrīna) aizstāvji bieži norāda uz vienu rādītāju: spontānas asinsrites atjaunošanos (ROSC). Epinefrīns palielina koronāro perfūzijas spiedienu. Tas paaugstina asinsspiedienu. Tas palielina pulsa atjaunošanās iespējamību.
Bet ROSC nav izdzīvošana.2
Un izdzīvošana nav neiroloģiska atveseļošanās.3
Pēc vairāk nekā 100 lietošanas gadiem nav pārliecinošu pierādījumu tam, ka adrenalīns uzlabo neiroloģiski neskartu izdzīvošanu pēc sirdsdarbības apstāšanās. Pieejamie pierādījumi liecina par satraucošu kompromisu: uzlabota ROSC uz smadzeņu mikrocirkulācijas traucējumu rēķina. Intensīva vazokonstrikcija var atjaunot sirdsdarbību, vienlaikus pasliktinot išēmisku smadzeņu traumu. PARAMEDIC-2 pētījums saskan ar šiem atklājumiem, uzsverot, ka, lai gan ROSC rādītāji var uzlaboties, nenotveramais izdzīvošanas ieguvums uzsver adrenalīna lomas sarežģītību un ierobežojumus sirdsdarbības apstāšanās laikā.4
PARAMEDIC-2 pētījumā tika atklāts, ka epinefrīna lietošana ievērojami uzlaboja 30 dienu izdzīvošanas rādītāju nekā placebo lietošana, taču bija nav būtiskas atšķirības starp grupām labvēlīga neiroloģiska iznākuma biežumā jo epinefrīna grupā vairāk izdzīvojušo bija smagi neiroloģiski traucējumi. Tātad, ja vien neskatāties televīzijas medicīnisko drāmu, kurā "visi izdzīvo", epinefrīns neuzlabo izdzīvošanu ar jēgpilnu atveseļošanos.5
Mēs to zinām jau gadu desmitiem.
Jau 1990. gs. deviņdesmitajos gados radās bažas par kumulatīvo adrenalīna devu reanimācijas laikā un tās korelācijas trūkumu ar nozīmīgiem rezultātiem. Tomēr šī prakse turpinājās. Deva tika palielināta. Algoritms palika nemainīgs.
Šī noturība nav saistīta ar nezināšanu, bet gan ar institucionālu inerci. Strukturālie stimuli, ko bieži vien nosaka akreditācijas iestādes, pastiprina protokolu ievērošanu un spēlē izšķirošu lomu šīs inerces saglabāšanā. Šie stimuli rada vidi, kurā protokolu ievērošana tiek gan sagaidīta, gan atalgota, dziļi integrējot šo praksi klīniskajās rutīnās un sistēmās.
Neprāta definīcija — klīniski pielietota
Bieži citētā neprāta definīcija — darīt vienu un to pašu atkal un atkal, sagaidot atšķirīgus rezultātus — ir kļuvusi par klišeju. Taču šajā kontekstā tā nav retorisks pārspīlējums. Tas ir precīzs notikušā apraksts.
Mēs ievadām adrenalīnu.
Mēs novērojam pārejošu ROSC.
Mums neizdodas uzlabot neiroloģisko izdzīvošanu.
Mēs reaģējam, atkal ievadot adrenalīnu.
Tad mēs kodificējam procesu.
Amerikas Sirds asociācija turpina popularizēt adrenalīnu kā reanimācijas stūrakmeni, neskatoties uz pierādījumu trūkumu, ka tas sasniedz vissvarīgāko rezultātu. Pamatojums vairs nav zinātnisks; tas ir procedurāls. Epinefrīns paliek, jo tā atcelšana prasītu atzīt, ka gadu desmitiem ilga protokolu ievērošanas ievērošana nav devusi solīto.
Iestādes reti ir gatavas to atzīt.
Protokols kā impērija
Sākotnēji protokoli tika izstrādāti kā rīki — lēmumu pieņemšanas palīglīdzekļi, kas paredzēti, lai atbalstītu klīnicistus sarežģītās vidēs. Laika gaitā tie ir kļuvuši par kaut ko pavisam citu: kontroles instrumentiem.
Protokoli tagad kalpo vairāk iestādēm nekā pacientiem. Tie vienkāršo atbildību. Tie standartizē rēķinu izrakstīšanu. Tie ļauj lielām sistēmām darboties paredzami. Taču paredzamība nav sinonīms pareizībai.
Kad protokoli tiek pacelti virs fizioloģijas, tie kļūst bīstami.
Stāstījumi, nevis pierādījumi
Mūsdienu medicīna arvien vairāk balstās uz naratīviem, nevis mehānismiem. Tiklīdz naratīvs nostiprinās – “agra adrenalīna ievadīšana glābj dzīvības”, “aplikācijas uzlabo rezultātus”, “standartizācija nozīmē drošību” –, tas kļūst pašpastiprinošs. Dati, kas apstiprina naratīvu, tiek pastiprināti. Dati, kas to apstrīd, tiek minimizēti vai pārformulēti.
Tas ir tāpēc, ka ārsti karjeras sākumā tiek apmācīti ievērot protokolus, neievērojot atkāpes no tiem un atalgojot atbilstību. Laika gaitā šāda vide noved pie fizioloģiskās spriešanas spēju samazināšanās, ko aizstāj algoritmiski refleksi. Es atceros gadījumu ar jaunu praktikantu, kurš kritiskas reanimācijas scenārija laikā apšaubīja protokolu. Kad praktikants ierosināja alternatīvu, pamatojoties uz jaunākajiem pierādījumiem un pacienta īpašajām vajadzībām, atbilde nebija atklātība, bet gan rājiens. Šī rīcība tika uztverta kā nepakļaušanās, nevis inovācija, kas ilustrē to, kā medicīnas kultūra bieži vien nomāc kritisko domāšanu. Šāda pieredze pastiprina sistēmu, kas reti mudina apstrīdēt noteiktās normas, vēl vairāk nostiprinot algoritmiskās pieejas ietekmi.
Rezultātā ir radusies klīnicistu paaudze, kas efektīvi īsteno zāles, bet reti to apšauba.
Četras desmitgades pie gultas
Esmu strādājis reanimācijā un kritiskās aprūpes jomā vairāk nekā 40 gadus. Esmu piedalījies tūkstošiem reanimācijās visās iespējamās vidēs: neatliekamās palīdzības nodaļās, intensīvās terapijas nodaļās, operāciju zālēs, gaisa ātrajās palīdzības mašīnās un skarbos apstākļos.
Esmu pats novērojis, kuras intervences ir efektīvas un kuras nav. Vienā ievērojamā gadījumā pacients ieradās neatliekamās palīdzības nodaļā ar sirdsdarbības apstāšanos. Lai gan standarta protokols noteica tūlītēju adrenalīna ievadīšanu pēc sākotnējās sirds un plaušu atdzīvināšanas (CPR), pacienta specifiskais stāvoklis pamudināja mani izvēlēties alternatīvu pieeju. Tā vietā, lai stingri ievērotu protokolu, mēs prioritāti piešķīrām smadzeņu perfūzijas optimizēšanai un atlikām adrenalīna ievadīšanu, līdz pacienta skābekļa piegāde un asinsrite bija stabilizēta.
Šī novirze izraisīja ne tikai spontānas asinsrites atjaunošanos, bet arī ievērojamu neiroloģisku atveseļošanos. Atšķirībā no daudziem gadījumiem, kad stingra protokola ievērošana nesasniedza vēlamo rezultātu, šis pacients tika izrakstīts bez būtiskiem neiroloģiskiem traucējumiem. Šāda pieredze liecina, ka, lai gan protokoli sniedz vērtīgus norādījumus, tie nedrīkst aizstāt klīnisko spriedumu.
Pieredze neaizstāj pierādījumus, taču tā atklāj likumsakarības. Un šī likumsakarība ir nepārprotama.
Protokoli klusi neizdodas — tie nogalina pacientus
Apgalvojums, ka “protokoli nogalina pacientus”, ir neērts, tomēr tas nav pārspīlējums. Ja protokoli nomāc individuālu klīnisko spriedumu, atliek nepieciešamās novirzes vai paredz intervences, kas neuzlabo rezultātus, tie var nodarīt ievērojamu kaitējumu.
Tas neaprobežojas tikai ar adrenalīnu.
Mēs to redzam sepses kompleksos, kuros laiks tiek uzskatīts par prioritāti, nevis fizioloģija. Ventilācijas stratēģijās, kas ignorē plaušu heterogenitāti. Glikēmijas kontroles protokolos, kas uzliek vienotus mērķus ļoti atšķirīgiem vielmaiņas stāvokļiem. Uztura vadlīnijās, antikoagulācijas algoritmos un dzīves beigu ceļos.
Kopīgā iezīme nav ļaunprātība. Tā ir stingrība.
Krila pēdējā mācība
Džordžs Krails saprata kaut ko tādu, ko mūsdienu medicīna ir aizmirsusi: zinātne ir provizoriski domājama. Ārstēšana ir nepārtraukti jāpārvērtē, ņemot vērā rezultātus, nevis jāsaglabā tikai tāpēc, ka tā ir pazīstama.
Krils savu karjeru veltīja kaitīgu dogmu likvidēšanai. Viņš kritizēja pieņemtās prakses. Viņš pārskatīja savus uzskatus, kad to pieprasīja pierādījumi. Viņš uzskatīja, ka medicīna ir dzīva disciplīna, nevis fiksēta doktrīna.
Ja Krils praktizētu šodien, ir grūti iedomāties, ka viņš aizstāvētu nekritisku, gadsimtu ilgu adrenalīna noturību sirdsdarbības apstāšanās gadījumā bez būtiska iznākuma ieguvuma.
Problēma nav tā, ka Krilam nebija taisnība.
Problēma ir tā, ka mēs pārstājām domāt kā Krils.
Secinājums: Impērija krīt
Medicīnas sistēmas lejupslīde nav saistīta ar ārstu inteliģences vai centības trūkumu. Drīzāk tā ir sistēmu rezultāts, kas klīnisko spriedumu ir aizstājušas ar atbilstību un prioritāti piešķīrušas naratīviem, nevis pamatā esošajiem mehānismiem.
Protokoli ir kļuvuši par elkiem. To apstrīdēšana tiek uzskatīta par ķecerību. Tomēr vēsture ir skaidra: medicīna attīstās tikai tad, kad tiek apšaubīta dogma.
Mēs turpinām ievadīt adrenalīnu. Mums joprojām neizdodas uzlabot neiroloģisko izdzīvošanu. Mēs turpinām uzstāt, ka protokolam jābūt pareizam.
Tā nav zinātne.
Tā ir neprātība.
Kamēr medicīna neatgūs drosmi piešķirt prioritāti fizioloģiskajai spriešanai, nenogurstoši apšaubīt iedibināto praksi un vērtēt rezultātus augstāk par valdošajiem naratīviem, šīs kļūdas turpinās atkārtoties pārliecinoši, efektīvi un ar katastrofālām sekām.
Un Džordžs Krails, cilvēks, kurš mums iemācīja apšaubīt šoku un apstrīdēt ortodoksiju, paliks ne tikai atdzīvināšanas tēvs, bet arī brīdinājums, ko mēs ignorējām.
Norādes:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: Džordžs V. Krils: Vizionārs prāts atdzīvināšanā. Reanimācija 2009;80: 6-8.
- Varons Dž., Einavs S.: Hiperoksija un kardiopulmonālās reanimācijas rezultāti: Kur ir dati?. Kritiskās aprūpes šoks. 2010; 13: 138-140.
- Varons Dž., Akosta P.: Norepinefrīns un nieres pēc kardiopulmonālas reanimācijas: Kas īsti ir šī pūciņa? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, un citiRandomizēts epinefrīna pētījums ārpus slimnīcas sirdsdarbības apstāšanās gadījumā. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Kardiopulmonālā reanimācija televīzijā: TVMD pētījumsAm J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
Džozefs Varons, medicīnas doktors, ir kritiskās aprūpes ārsts, profesors un Neatkarīgās medicīnas alianses prezidents. Viņš ir sarakstījis vairāk nekā 980 recenzētas publikācijas un ir žurnāla "Journal of Independent Medicine" galvenais redaktors.
Skatīt visas ziņas
