KOPĪGOT | DRUKĀT | SŪTĪT E-PASTU
Tagad mēs visi esam labi pazīstami ar sabiedrības veselības vadlīniju nepastāvīgo svārstīgumu attiecībā uz masku valkāšanu sabiedrībā. Sākotnēji maskas vienkārši nebija īsti efektīvasNeilgi pēc tam tie bija ne tikai efektīvi citu cilvēku aizsardzībā, bet arī arī sevis aizsardzībaiTad viņi bija pilnvarotsPavisam nesen tās auduma maskas, kas ir kļuvušas par ikdienišķām un kuras tika mudinātas valkāt gandrīz divus gadus, ko mēs bijām mācīja roku darbu ziņu kanālu sniegtās iespējas pēkšņi, it kā vienas nakts laikā, tika nobīdītas uz "sejas rotājumi."
Kā tas var būt, ka instruments, kas ir bijis un ir pētīts1 vairāk nekā 100 gadus aerosolizētu elpceļu vīrusu kontekstā pēkšņi šķiet tik slikti izprasta? Šajā mini apskatā tiks izvirzīts arguments, ka zemas kvalitātes pierādījumi un nabadzīgi bioētiskie ietvari ir ietekmējuši dziļi saspringto saistību ar masku valkāšanu Amerikā.
Lai gan mēs noteikti visi esam dzirdējuši kādu argumenta variāciju, ka amerikāņi ir pārāk tuvredzīgi vai savtīgi, lai darītu to, ko cilvēki Āzijas valstis ko esam darījuši gadu desmitiem, ar to nepietiek, lai izprastu pašreizējo brīdi. Ignorējot mūsu zināšanas, izvairoties no izmaksu un ieguvumu analīzes un, pats galvenais, nespējot precizēt fundamentālus ētikas principus, pastāv risks neatgriezeniski sabojāt medicīnas uzticamība un sabiedrības veselību to cilvēku acīs, kuriem vēlamies kalpot.
Uz gripu balstīti sejas masku efektivitātes pētījumi
Ir ļoti svarīgi izprast pirms COVID-19 veiktos pētījumus par masku efektivitāti gripas kontekstā, jo, kā jau agrīnā stadijā tika atzīts, tiek uzskatīts, ka abi elpceļu patogēni spēj izplatīties, elpojot tikai ar izelpotu aerosola daļiņu palīdzību.2 Pirms COVID-19 pandēmijas, vēl 2019. gadā, PVO Globālā gripas programma publicēja nefarmaceitisko intervenču (NPI) analīzi potenciāli nāvējošas vīrusu elpceļu pandēmijas kontekstā,3 tolaik tika uzskatīts, ka visticamākais cēlonis ir jauns gripas celms.
Apkopojot sistemātiskus 18 neinteliģento aizsardzības līdzekļu (NPI), tostarp elpošanas etiķetes un sejas masku, pārskatus, autori secināja, ka “[p]riet…trūkst pierādījumu par uzlabotas elpošanas etiķetes un sejas masku lietošanas efektivitāti sabiedriskās vietās gripas epidēmiju un pandēmiju laikā”. Tomēr autori atzīst, ka, lai gan “[p]iekļauti vairāki augstas kvalitātes randomizēti kontrolēti pētījumi (RCT), kas pierāda, ka individuālie aizsardzības pasākumi, piemēram, roku higiēna un sejas maskas, labākajā gadījumā nedaudz ietekmē gripas pārnešanu, … lielāka ievērošana smagas pandēmijas laikā varētu uzlabot efektivitāti”.
2020. gada sākumā pētnieki Honkongā atzina, cik svarīgi ir padziļināti izpētīt literatūru par masku valkāšanu sabiedrībā pirms 2020. gada. Atzīstot, ka “vienreizējās lietošanas medicīniskās maskas… bija paredzētas medicīnas personāla valkāšanai, lai aizsargātu pret nejaušu pacientu brūču piesārņošanu un lai aizsargātu valkātāju no ķermeņa šķidrumu šļakatām vai izsmidzināšanas”, Honkongas Universitātes pētnieki veica metaanalīzi par ķirurģisko masku izmantošanu gripas pārnešanas novēršanai ārpus veselības aprūpes iestādēm.4 Viņu izmeklēšanā tika secināts, ka “mēs neatradām pierādījumus tam, ka ķirurģiskā tipa sejas maskas efektīvi samazina laboratoriski apstiprinātu gripas pārnešanu, ne tad, ja tās valkā inficētas personas (avota kontrole), ne tad, ja tās valkā cilvēki sabiedrībā kopumā, lai samazinātu savu uzņēmību” (sk. 1. attēlu). Šie autori, līdzīgi kā PVO autori, savā diskusijā atzīst, ka maskām varētu būt vērtība citu infekciju pārnešanas samazināšanā, ja veselības aprūpes resursi ir pārslogoti. Tomēr tas nav pozitīvs pierādījums — tas liecina par augstas kvalitātes pozitīvu pierādījumu trūkumu.
1. attēls: “Sejas maskas lietošanas ietekmes uz laboratoriski apstiprinātu gripu metaanalīze ar vai bez pastiprinātas roku higiēnas no 10 randomizētiem kontrolētiem pētījumiem ar >6,500 dalībniekiem. A) Sejas maskas lietošana atsevišķi; B) sejas maska un roku higiēna; C) sejas maska ar vai bez roku higiēnas. Apvienotie aprēķini netika veikti, ja bija augsta heterogenitāte (I2 >75%). Kvadrāti norāda riska attiecību katram no iekļautajiem pētījumiem, horizontālās līnijas norāda 95% ticamības intervālu (TI), pārtrauktās vertikālās līnijas norāda apkopoto riska attiecības novērtējumu, un rombi norāda apkopoto riska attiecības novērtējumu. Romba platums atbilst 95% ticamības intervālam.42020. gada novembrī tika veikts Kokrēna sistemātisks 67 pirms pandēmijas veiktu randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT) un klasteru RCT pārskats par fiziskām intervencēm elpceļu vīrusu izplatības samazināšanai.5 Secinājumi bija pārsteidzoši:
“Apkopotie randomizēto pētījumu rezultāti neuzrādīja skaidru elpceļu vīrusu infekcijas samazināšanos, lietojot medicīniskās/ķirurģiskās maskas sezonālās gripas laikā. Nebija skaidru atšķirību starp medicīnisko/ķirurģisko masku lietošanu salīdzinājumā ar N95/P2 respiratoru lietošanu veselības aprūpes darbiniekiem, kad tās tika izmantotas ikdienas aprūpē, lai mazinātu elpceļu vīrusu infekciju. Roku higiēna, visticamāk, nedaudz samazina elpceļu slimību radīto slogu. Ar fiziskām intervencēm saistītais kaitējums netika pietiekami pētīts.”
Jāatzīmē, ka šis Kokrēna pārskats sniedzas tālāk par kopienas vidi un rada jautājumus arī par veselības aprūpes iestādēm. Salīdzinot ķirurģiskās maskas ar masku neesamību, autori ziņo par mērenu pārliecību, kas liecina par nelielu vai nekādu ietekmi uz laboratoriski apstiprinātas gripas primāro vērtēšanas kritēriju, pamatojoties uz riska attiecību 0.91 par labu maskām, ar 95 % ticamības intervālu no 0.66 līdz 1.26.
Tomēr, ieejot 2020. gadā, bija tā, it kā šī literatūras kopuma nekad nebūtu bijis. Tā sākās enerģiskie mēģinājumi no jauna izgudrot riteni.
Randomizēti kontrolēti pētījumi (RCT) kopš COVID-19 pandēmijas sākuma
Visas pandēmijas laikā Slimību kontroles un profilakses centri ir pozicionējuši sevi kā autoritāti informācijas jomā par efektīvām intervencēm vīrusa izplatības ierobežošanai. Tādējādi viņu mājas lapa ar nosaukumu “Zinātnes īss apraksts: Masku lietošana sabiedrībā, lai kontrolētu SARS-CoV-2 izplatību” ir dabisks resurss, no kura sākt izmeklēšanu par pandēmijas laika randomizētiem kontrolētiem pētījumiem par masku valkāšanu.6 Pārsteidzoši, ka šajā lapā ir detalizēti apspriesti tikai divi randomizēti kontrolēti pētījumi (RCT). Pirmais pētījums, kas lapā minēts kā sabiedrības masku valkāšanas atbalsta pētījums, ir viens no šiem RCT – "liels, labi izstrādāts klasteru randomizēts pētījums Bangladešā", kas tika veikts 2020. gada beigās. Šis ir plaši izplatīts, labi novērtēts, pienācīgi kontrolēts pētījums, un ir loģiski, kāpēc tas ir norādīts pirmais – tas sniedz spēcīgāko reālās pasaules, klīniski nozīmīgo pierādījumu bāzi par masku lietošanu COVID-19 pārnešanas apstākļos.
Ko parādīja Bangladešas pētījums? Pēc tam, kad Bangladešas lauku ciemati tika nejaušināti iedalīti grupās, kurās tika lietotas ķirurģiskās maskas, auduma maskas un netika lietotas intervences rokas, intervences ciematos tika īstenota intensīva masku popularizēšanas stratēģija.7 Pētnieki atklāja, ka intervence intervences ciematos par 29 % absolūti palielināja pareizas masku valkāšanas rādītājus. Viņi arī secina, ka “mēs atrodam skaidrus pierādījumus tam, ka ķirurģiskās maskas izraisa simptomātiskas seroprevalences relatīvu samazinājumu par 11.1 % (koriģētā izplatības attiecība = 0.89 [0.78; 1.00]; kontroles izplatība = 0.81 %; ārstēšanas izplatība = 0.72 %). Lai gan auduma masku punktu aprēķini liecina, ka tās samazina risku, ticamības robežas ietver gan līdzīgu efekta lielumu kā ķirurģiskajām maskām, gan nekādu efektu.” Rezumējot, auduma masku ietekmi nevar uzskatīt par statistiski nozīmīgu (nav efekta). Tikmēr ķirurģiskās maskas nodrošināja simptomātiskas seropozitivitātes absolūtā riska samazinājumu par 0.09 % salīdzinājumā ar kontroli. Pārvēršot to par “masku nēsāšanai nepieciešamo skaitu”, lai novērstu vienu simptomātiskas seropozitivitātes gadījumu, iegūtu aptuveni 1 (1,111/1). Šis skaitlis būtu ievērojami lielāks smagas slimības un nāves COVID-0.0009 dēļ gadījumā.
Ko šie rezultāti nozīmē? Jāatzīmē, ka primārie mērķa kritēriji nebija smaga slimība vai nāve, bet gan simptomu esamība un pozitīvs COVID-0.89 antivielu tests. Autori atkal ziņoja par COVID seropozitivitātes izplatības attiecību (pazīstama arī kā riska attiecība vai relatīvais risks) 0.91 ķirurģiskās maskas grupās salīdzinājumā ar grupām bez maskas. Interpretējot šos rezultātus, mēs varētu tos salīdzināt ar iepriekš apspriesto Kohrāna pārskatu, kurā laboratoriski apstiprināta gripas riska attiecība ķirurģiskās maskas grupās salīdzinājumā ar grupām bez maskas tika konstatēta XNUMX.
Bangladešas rezultāti uzrāda minimāli lielāku riska samazinājumu masku grupā, salīdzinot ar šo pētījumu. Mēs varētu arī salīdzināt rezultātus ar 1. attēlu no iepriekš minētā Honkongas Universitātes raksta, kurā tika ziņots par laboratorijā apstiprinātu gripas riska attiecību 0.78 ķirurģiskajai maskai salīdzinājumā ar maskas neesamību. Bangladešas pētījums šajā salīdzinājumā uzrāda mazāku ietekmi. Abos šajos gripas masku pētījumos tika secināts, ka ķirurģiskajām maskām praktiski nav nekādas ietekmes. Visos trijos šeit apspriestajos pētījumos 95% ticamības intervāls bija iekļauts vai pārsniedzis 1, kas ir punkts, kurā ķirurģiskās maskas un masku neesamība ir saistītas ar vienādu rezultātu. Šķiet, ka pirms 2020. gada Bangladešas pētījumā konstatētais efekta lielums labākajā gadījumā tiktu uzskatīts par minimālu un citādi bezjēdzīgu.
Otrais randomizētais kontrolētais pētījums (RCT) CDC lapā ir pētījums no Dānijas.8 Šo autoru iepriekšējie uzskati un cerības atklāja, ka, viņuprāt, infekcijas samazinājums par 50 % būtu nozīmīgs, un viņu pētījums tika veikts, pretēji šai hipotēzei. Prioritātes ir svarīgas, jo tās nosaka to, ko pētnieki meklē. Šie autori nekonstatēja šādu samazinājumu — tā vietā viņi konstatēja absolūto riska samazinājumu par 0.3 %, kas atbilst relatīvajam riska samazinājumam par aptuveni 14 % un riska attiecībai aptuveni 0.85 (95 % ticamības intervāls no aptuveni 0.72 līdz 0.99 saskaņā ar vēstuli redaktoram).
Jāatzīmē, ka CDC secināja, ka Bangladešas pētījums parādīja, ka “pat neliels masku lietošanas pieaugums sabiedrībā var efektīvi mazināt simptomātiskas SARS-CoV-2 infekcijas”.6 Taču tas rada daudz jautājumu: kas būtu nepieciešams, lai ievērojami palielinātu masku lietošanas efektivitāti sabiedrībā, pārsniedzot pētījumā noteiktos 29%? Kā sabiedrības sociālajai struktūrai ietekmētu tik lielas pūles, lai panāktu atbilstību intervencei, un tas viss, lai maksimāli samazinātu simptomātiskas seropozitivitātes absolūto risku līdz mazāk nekā 1% (atkal atstājot malā slimības un nāves kritērijus)? Ko nozīmē tas, ka bija nepieciešami miljoniem dolāru un apjomīgs pētījums ar ārvalstu iedzīvotājiem bez sākotnējā vakcinācijas līmeņa, lai pierādītu nelielu efektu? Un ko tas liecina par līdzīgu intervenču iespējamo ietekmi uz iedzīvotājiem šajā valstī?
Pierādījumu stāvoklis
Iepriekš minētie jautājumi norāda uz citu jautājumu – kāpēc netika veikti vairāk randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT), lai mēģinātu atbildēt uz dažiem no šiem jautājumiem? Daudzi argumenti par labu ieteikumiem un obligātām masku valkāšanas prasībām balstās uz bioloģiskā ticamība un filtrācija pētījumi, bieži vien paļaujoties uz ManekeniTie vienkārši nevar aizstāt patiesi klīniski nozīmīgus datus, kas iegūti liela mēroga randomizētos pētījumos, īpaši, ja sabiedriskās politikas spēks tiek piemērots, nosakot masku valkāšanas prasības. Reālā pasaule ir sarežģīta. Vienīgais veids, kā noteikt, vai intervence patiešām ir iespējama un tā ir tā vērta, ir ņemt vērā reālās pasaules šķēršļus ievērošanai. Līdz šim iegūtie pierādījumi, kas sastāv no ļoti lieliem sistemātiskiem pārskatiem, metaanalīzēm un lieliem randomizētiem kontrolētiem pētījumiem, nešķiet atbalstām šādu politiku.
Kā Dr. Džons P. Joannidis ir modelējis, lielākā daļa publicēto pētījumu rezultātu, kuros pētnieki apgalvo, ka pastāv kāda saistība, visticamāk, ir nepatiesi.9 Daudzi zinātnieku aprindās ir pazīstami arī ar medicīnas pētījumu atkārtojamības krīzi. Tādējādi, pat ja tiktu publicēts jauns pētījums, kurā tiktu apgalvots daudz nozīmīgāks efekta lielums nekā iepriekš minētie, tas būtu jāatkārto un jāpakļauj stingrai izvērtēšanai, lai novērtētu latentās neobjektivitātes, kuras Joanidiss identificē kā tādas, kas grauj lielu daļu akadēmisko pētījumu.
2021. gada janvāra pierādījumu pārskatā par masku lietošanu COVID-19 kontekstā autori piedāvā dažas atbildes uz jautājumu, kāpēc nav veikts vairāk randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT).10 “[Ē]tiski jautājumi,” viņi apgalvo, “kavē atmaskotas kontroles grupas pieejamību.” Viņi apgalvo, ka “loģistikas un ētisku iemeslu dēļ mums parasti nevajadzētu gaidīt, ka varēsim atrast kontrolētus pētījumus.” Un tomēr tieši ētisku iemeslu dēļ mums ir jāpārvar loģistikas šķēršļi randomizētu kontrolētu pētījumu veikšanai, lai pierādītu efektivitāti.
Tā vietā mēs savus ētikas jautājumus uzticējām lauku ciematiem mazāk attīstītās valstīs. Ja amatpersonas gatavojas tērēt politisko kapitālu, lai izmantotu valsts piespiedu varu noteiktas uzvedības piespiešanai, vismaz pierādījumiem ir jābūt spēcīgiem. Taču papildus tam publiskas debates par to, kādi ir atbilstoši prioritārie principi turpmākiem pētījumiem un kādam jābūt efekta apmēram, lai pamatotu šādu rīcību, nav notikušas pat divus gadus pēc pandēmijas sākuma. Gan pētnieki, gan sabiedrības veselības politikas veidotāji nav spējuši noskaidrot, uz kādiem bioētikas principiem viņi balstās.
Ētiskās problēmas ar mandātu pamatošanu
Kopš masku valkāšanas mandātu ieviešanas sākuma ar masku valkāšanu saistīto politiku ir noteikušas maldīgas atsauces uz autoritātēm, paļaušanās uz zemas kvalitātes pierādījumiem vai minimāla efekta apjomiem, kā arī ētikas principu, piemēram, piesardzības principa un pacienta autonomijas, pārkāpumi. Piesardzības princips apgalvo, ka pienākums pierādīt kaitējuma neesamību un ieguvumu nepārprotamo raksturu gulstas uz tiem, kas atbalsta iejaukšanos. Pacienta autonomijas princips ir medicīnas centrālais elements. Pandēmijas laikā ir mainījies reljefs, uz kura balstās masku valkāšana. Reizēm mums ir teikts, ka masku valkāšana pasargā tikai sevi, citreiz mums ir teikts, ka masku valkāšana pasargā tuvumā esošos, un tāpēc ikvienam ir obligāti jāvalkā maskas, ievērojot utilitāru ētiku. 2020. gada Kokrēna pārskatā autori atzīmēja, ka kaitējums nav pietiekami izpētīts. Tas joprojām ir taisnība.11
Tomēr problēma, kas saistīta ar zemas kvalitātes pierādījumu popularizēšanu, neievērojot ētikas pamatprincipus, ir tā, ka tas noved pie uzvedības un institucionāliem lēmumiem, kas var būt pilnīgi neatbilstoši realitātei. Piemēram, cilvēka pašapziņa par risku var būt neprecīza. Persona, pārvērtējot maskēšanās ieguvumus, var izvēlēties apmeklēt tuvinieku ar smagiem imūndeficītiem, uzskatot, ka, vienkārši valkājot masku, viņi ir novērsuši lielāko daļu riska. Cilvēki var verbāli vai fiziski... uzbrukums atmaskoja naidīgi noskaņotus indivīdus, maldīgi uzskatot, ka viņu nāves risku ievērojami palielina citu rīcība. Bailīgs dermatologs, kurš valkā N95 masku un sejas aizsargu, varētu lūgt asimptomātiskam pacientam aizturēt elpu 5 sekundes, kuru laikā maska tika noņemta sejas ādas izmeklēšanai, uzskatot, ka tas būtiski samazinās viņas COVID-19 infekcijas risku. CDC direktors varētu kļūdaini apgalvot absurdi augstu procentuālo daļu, piemēram, vairāk nekā 80%, par kuru “maskas” samazina iespēju saslimt ar COVID-19. Un skolu rajoni ļoti turīgos un izglītotos anklāvos varētu pārcelt bērnus uz N-95 valkāšanu neskatoties uz to, ka nav veikti validācijas pētījumi bērnu populācijās vai kopienas vidē.
Kāds varētu būt spiests jautāt: “Kas par lielu satraukumu? #MaskaLikeAKid!” Taču šīs izmaiņas mūsu pieejā infekcijas slimībām nav labdabīgas un tiek ieviestas plašā mērogā. Cilvēki tiek mudināti uzskatīt viens otru par pastāvīgiem slimību pārnēsātājiem, un attiecības ar dabas pasauli, kas balstītas uz izturību un harmoniju, tiek pakārtotas uzskatam par dzīvi kā fundamentāli bīstamu, nedrošu un pārvaldāmu ar pilnīgu kontroli, izmantojot metodes, par kurām mums pat nav spēcīgu pierādījumu.
Lai gan mēs varam (un mums vajadzētu) aktīvi diskutēt par to, vai šis viedoklis ir piemērots slimnīcām, noteikti ir necilvēcīgi to piemērot pārējai cilvēka dzīvei, īpaši ņemot vērā faktu, ka katra elpceļu pandēmija ir sasniegusi neizbēgamu endēmiskuma stāvokli.12
Medicīnai ir vēsturiska pieredze patoloģiski noteikt tieši tās lietas, kas mūs visvairāk saista ar dzīvību uz Zemes, sākot no saules gaismas līdz elpai – tas nav orientēti uz pacientu, bet gan pretcilvēcīgi. vidusposma pieeja, politika sāk mainīties. Taču divus gadus masku valkāšanas prasības noteica hipotētisks jautājums: "Kas notiks, ja daudzi cilvēki mirs tāpēc, ka mēs nepietiekami ticēsim maskām?" Tas neatšķīrās no piespiedu vispārējas kristības attaisnošanas, jautājot: "Kas notiks, ja daudzi cilvēki nonāks ellē tāpēc, ka mēs nepietiekami ticēsim Dievam?" Tā nav zinātne. Tas ir scientisms.
Atsauces
1. Kellogg WH, MacMillan G. Eksperimentāls pētījums par marles sejas masku efektivitāti. American Journal of Public Health. 1920;10(1):34-42.
2. Šeušs G. Elpošana ir pietiekama: gripas vīrusa un SARS-CoV-2 izplatībai tikai elpojot. Aerosola zāļu un plaušu zāļu piegādes žurnāls. 2020;33(4):230-234.
3. Organizācija WH. Nefarmaceitiski sabiedrības veselības pasākumi epidēmijas un pandēmijas gripas riska un ietekmes mazināšanai: pielikums: sistemātisku literatūras apskatu ziņojums. 2019.
4. Sjao Dž., Šiu E. J., Gao H. u. c. Nefarmaceitiski pasākumi pandēmiskās gripas apkarošanai ārpus veselības aprūpes iestādēm — individuālie aizsardzības un vides aizsardzības pasākumi. Jaunās infekcijas slimības. 2020, 26 (5): 967.
5. Džefersons T., Dels Mars C. B., Dūlijs L. u. c. Fiziskas intervences, lai pārtrauktu vai samazinātu elpceļu vīrusu izplatību. Kokrēna sistemātisko pārskatu datubāze2020. g.;(11)
6. CfDCa profilakse. Zinātnes īss apraksts: Masku lietošana sabiedrībā, lai kontrolētu SARS-CoV-2 izplatību. Skatīts 4. gada 2022. februārī. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html
7. Abaluck J., Kwong LH, Styczynski A. u.c. Sabiedrības masku valkāšanas ietekme uz COVID-19: klasteru randomizēts pētījums Bangladešā. Zinātne2021. gads: eabi9069.
8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Maskas ieteikuma pievienošanas efektivitāte citiem sabiedrības veselības pasākumiem. Annals of Internal Medicine. 2021;174(8):1194-1195.
9. Ioannidis JP. Kāpēc lielākā daļa publicēto pētījumu rezultātu ir nepatiesi. PLoS zāles. 2005, 2 (8): e124.
10. Hovards Dž., Huangs A., Li Z. u. c. Sejas masku efektivitātes pret COVID-19 pierādījumu apskats. Procesu Nacionālās Zinātņu akadēmijas. 2021;118(4)
11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Cik efektīvas ir auduma sejas maskas?: Vairāk nekā gadsimtu pēc 1918. gada gripas pandēmijas apgalvojumiem par masku efektivitāti joprojām trūkst stingra pamata. Regulēšana. 2021: 44: 32.
12. Heriots G. S., Džamroziks E. Iztēle un atmiņa: kāda loma vēsturiskajai epidemioloģijai būtu jāieņem pasaulē, ko apbūrusi COVID-19 un citu epidēmiju matemātiskā modelēšana? Dzīvības zinātņu vēsture un filozofija. 2021;43(2):1-5.
-
Šrejs Goels ir medicīnas students Arizonas Universitātē Tuksonā, kurš vēlas strādāt pilna spektra ģimenes medicīnā un lauku veselības aprūpē. Viņš aizraujas ar nepaternālisma principu ievērošanu veselības aprūpē, kā arī ar jatroģenēzes un medicīniskā kaitējuma izpratni.
Skatīt visas ziņas
