KOPĪGOT | DRUKĀT | SŪTĪT E-PASTU
Mums, īpaši tiem, kas strādā veselības aprūpes jomā, ir jāpārtrauc neatlaidīgie mēģinājumi normalizēt visus datus, lai tie atbilstu jaukajam zvanveida sadalījumam, ko mēs pieņemam par pasaules darbības veidu. Dažreiz tas tā ir, bet dažreiz nē. Mums ir jāsaprot vārdi "Tas ir atkarīgs no situācijas".
Pirms divām desmitgadēm es biju Six Sigma Blackbelt sertificēts speciālists, kas bija dziļi iedziļinājies statistiskās kvalitātes kontroles pielietojumā veselības aprūpē. Mūsu centieni galvenokārt bija vērsti uz processun tādēļ rezultātu uzlabošanas veids bija pilnībā atkarīgs no optimizācijas procesi par aprūpi. Mūsu darbs tika organizēts ap “DMAIC” riteni:
Mēs to darītu Definēt problēma un tās risināšanas process, Pasākums process, Analizēt veikt pasākumus, lai Uzlabot procesu un pēc tam pārliecinieties, ka mēs varētu Kontrole to. Kontrole būtu šāda veida specializētas diagrammas kas uzrādīja mūsu mērījumu atšķirības, piemēram, šis par pacientu gaidīšanas laiku salīdzinājumā ar pieraksta laiku:
Jebkurā procesā pastāvētu variācijas, kas sadalītas parastajā nejaušajā procesā bieži sastopama cēloņa variācija (piemēram, datu punktu kustība fonā augšup un lejup ap centrālo līniju) un īpaša iemesla variācija (tāpat kā punkti lodziņā). Voila! Meistarīgi! Bija nepieciešama diagramma, lai parādītu, ka pacientu gaidīšanas laiks pusdienas pārtraukumā palielinājās!
Es negribu būt pārāk sarkastisks. Bija daudz gadījumu, kad statistiskā procesa kontrole ievērojami uzlaboja pacientu aprūpi. Piemēram, mēs varējām samazināt laiku, kas pacientam ar sāpēm krūtīs no bloķētas koronārās artērijas bija nepieciešams, lai nokļūtu katetra laboratorijā, no 2 stundām līdz 32 minūtēm. Problēma radās, kad mēs domājām, ka viss varētu uzlabot šādā veidā.
Tikko pēc šīs veiksmīgās koronāro artēriju blokādes mēs mēģinājām izmantot tās pašas metodes, lai saīsinātu laiku no patoloģiskas mamogrāfijas līdz biopsijai. Sākumā šis laiks tika mērīts nedēļas! Iedomājieties, cik liels stress tas nodarīja pacientam! Mums izdevās to saīsināt līdz 4 dienām… taču šīs pūles patoloģijas nodaļā visu iznīcināja, jo mums nebija struktūras, kas atbalstītu šo procesu. Vairāk nekā pirms pusgadsimta, Avedis Donabedian saprata, ka rezultāts ir atkarīgs no delikātas dejas starp procesiem un struktūra:
The struktūra kas atbalsta procesu, ir vairāk nekā ķieģeļi, java un mašīnas. Tas ietver pacientu aprūpējošo speciālistu intelektuālo kapitālu, pacienta cerības un emocionālo stāvokli, ģimenes struktūru un pat klimatu! Tā ir maldīga pārliecība, ka importējot “labākās” prakses būs atbilde. Mayo klīnikas “labākā prakse” darbojas, pateicoties visu šo elementu mijiedarbībai. Tā labi darbojas Mayo klīnikā, bet var darboties, un bieži vien nedarbojas, citās vietās. Patiesībā pat Mayo klīnika atzīst, ka dažādu sabiedrības vajadzību niansēm ir jāmaina viņu aprūpes procesiIr jāizmanto kritiskās domāšanas prasmes, lai atklātu “labāko praksi” pacientu, speciālistu un sistēmas unikālajam sastāvam. katrai vietai.
Mums ir empīriski iemesli, kas pierāda, ka šī ir dzīvotspējīga pieeja. 1990. gadā Marians Zeitlins, Hoseins Gasemi un Mohameds Mansūrs publicēti Pozitīva novirze bērnu uzturā. Gadu vēlāk Zeitlins tam sekoja ar žurnāla publikācija par to pašu tēmu. Gan grāmatā, gan žurnāla rakstā tika atzīmēts, ka nabadzīgās valstīs daži bērni, šķiet, uzplauka (pozitīvās novirzes), bet citi tādā pašā situācijā to nedarīja. Autori atklāja, ka vienkārši, dažreiz neievēroti faktori, piemēram, uztura bagātināšana ar vietēji pieejami netradicionāli, bet augstas kvalitātes pārtikas produkti, sociāla mijiedarbība un uzslavas spēlēja monumentālu lomu panākumu gūšanā.
Identificējot šīs pozitīvās novirzes un izprotot, kas tās izceļ, atšķirības varētu attiecināt uz plašāku populāciju, panākot ievērojamus uzlabojumus. Svarīgi ir tas, ka šīs atšķirības būtu piemērojamas tikai indivīdiem vienā un tajā pašā mikrovidē. Tas bija sistēmas un aģentu mijiedarbība tik būtiska a darbībai Kompleksā adaptīvā sistēma kas nodrošināja panākumus.
Vienlaikus strādājot Vjetnamā, Džerijs un Monika Sternini pieņēma šo pozitīvās novirzes metodoloģiju ar tikpat iespaidīgiem rezultātiem. Vēl ievērojamāk ir tas, ka viņi pārnesa pozitīvo noviržu identificēšanas metodi ārpus uztura pētījumiem uz veiksmīgu sieviešu dzimumorgānu kropļošanas samazināšanu Ēģiptē.
Šie pētnieki neimportēja labāko praksi no ārpuses, bet gan strādāja, lai “akcentētu pozitīvo” savā konkrētajā vidē. Sarežģītības zinātnes valodā viņi pastiprināja pozitīvos atraktorus un slāpēja negatīvos! Viņi to panāca, strādājot no iekšpuses uz āru. Kā citēts Džerijs Sternins kādā ... 2010 fastcompany raksts:
Varbūt, saka Džerijs Sternins, problēma nav ārējos ekspertos vai uzņēmumā. "Tradicionālais sociālo un organizatorisko pārmaiņu modelis nedarbojas," saka 62 gadus vecais Sternins. "Tas nekad nav darbojies. No ārpuses nevar ienest pastāvīgus risinājumus." Varbūt problēma ir visā modelī, kā pārmaiņas faktiski var notikt. Varbūt problēma ir tā, ka pārmaiņas nevar ienest no ārpuses. Tā vietā ir jāatrod nelielas, veiksmīgas, bet "novirzes" prakses, kas jau darbojas organizācijā, un tās jāpastiprina. Varbūt, tikai varbūt, atbilde organizācijā jau ir dzīva, un pārmaiņas rodas, kad tās atrodat.
Šāda pieeja bija lietots vairākos pētījumos, kas liecina par ievērojamu slimnīcā iegūtu MRSA (meticilīnrezistento Staphylococcus aureus) infekciju samazināšanos. Varētu domāt, ka šāda metodoloģija ātri izplatīsies, jo tā šķiet tik racionāla un tai ir pierādīti rezultāti. Tā ir izplatījusies, lai gan ierobežotos, bet ārkārtīgi efektīvos gadījumos.
Kas 1982, Dienvidcentrālā fonda Aļaskā pārņēma atbildību no Indijas veselības dienestiem par 70,000 XNUMX Aļaskas un Amerikas indiāņu veselības aprūpes pārvaldību Ankoridžas dienesta vienībā. Vadītāji pareizi saprata Džerija Sternina vēstījumu un turpmākajās desmitgadēs izveidoja vienu no veiksmīgākajām veselības aprūpes organizācijām Ziemeļamerikā vai, ja jau par to runājam, pasaulē. Viņu NUKA aprūpes sistēma uzvarēja ne vienu, bet divi, kāroto Baldridža balvas par kvalitātiVīzijas līderi saprata, ka liela daļa veselības un veselības aprūpes ir Kompleksā adaptīvā sistēma kas reaģē uz parādīties nevis uzlika pasūtījums.
Southcentral Foundation izmantoja tādu pašu pieeju kā Jenčēpingas veselības aprūpes sistēma Zviedrijā. Vadībā Jērans Hendrikss (nevis ārsts, bet gan pasaules līmeņa basketbola treneris), Jenčēpingas veselības sistēma izstrādāja patiesu mācību organizācija koncentrējas uz augstas kvalitātes veselības aprūpi.
Būtu bijis pamatoti gaidīt, ka šo cilvēku un organizāciju konkrētā, objektīvā pieredze būtu iekurinājusi entuziasma uguni atkārtot viņu rezultātus. Diemžēl tāda pieredze nav bijusi. Apskatiet šos Google Trends rezultātus, meklējot meklēšanas terminus “Pozitīva novirze” un “Labākā prakse”:
Ņemiet vērā, ka apakšējā zilā līnija (kas apzīmē “pozitīvo novirzi”) gandrīz nemainās salīdzinājumā ar sarkano līniju (kas apzīmē “labāko praksi”) pasaules mēroga “veselības” meklējumos no 2004. gada līdz mūsdienām.
Vēl pārsteidzošāka ir identiska meklēšana, kas ierobežo pieprasījumus no Amerikas Savienotajām Valstīm:
Kāpēc tā? Varētu būt vairāki ticami iemesli, bet viens no tiem, kas izceļas, ir saistīts ar to, kā mūsdienu medicīna ir kļuvusi neērti neskaidrības un izņēmumu dēļŠo elementu izpratne ir sarežģīta. Tas prasa dziļu problēmas un datu izpēti. Tā vietā, lai noteikts un vienskaitļa “jā” vai “nē” ir pareizs Atbilde varētu būt: “Tas atkarīgs no situācijas.” Dažreiz atbilde var būt jā, dažreiz nē. atkarībā no apstākļiem.
Ir svarīgi saprast atšķirību starp vienkāršām, vienkārši sarežģītām, patiesi sarežģītām un haotiskām problēmām.. Visi šie elementi var būt klātesoši, dažreiz pat sajaukti kopā! Pilnīga atšķirību un pieejas apspriešana pārsniedz šīs esejas tvērumu, taču es ieteiktu lasītājam Vadītāja lēmumu pieņemšanas sistēma iekš Hārvardas biznesa apskats Deivida Snoudena un Mērijas Būnas darbi. Pat skatoties trīs minūšu video par šo tēmu paustu izpratnes kodolu.
Diemžēl vispiemērotākais risinājums būtu pieņemt, ka viss ir vienkārši, uzticēt kritisko domāšanu citiem un paļauties uz protokoliem. Protokoli ignorē indivīdu un izturas pret baru. Tad var ignorēt nekārtīgos izņēmumus.
Ir uztverts drošība protokolos. Ja rīkojas tāpat kā vairums vienaudžu, ir vieglāk noslēpties, ja rezultāts būtu negatīvs. Varbūt šī ir sagaidāma rīcība. Daniels Kānemans kopā ar Vernonu Smitu saņēma 2002. gada Nobela prēmiju ekonomikā par viņa novatorisko darbu kopā ar Amosu Tverski Perspektīvas teorija. Lielākā daļa cilvēku izrāda riska izvairīšanos. Lielāka vilšanās tiek piedzīvota, zaudējot 100 USD, nekā gandarījums, iegūstot 100 USD.
Turklāt ir nepieciešams vairāk darba un jāpatērē vairāk emocionālās enerģijas, cenšoties pārkāpt protokolus, lai sniegtu optimālu aprūpi katram pacientam. Tas prasa laiku, un laiks ir prece, kuras lielākajai daļai ārstu ir kļuvis par deficītu. Ārstu izdegšanas pieaugums ir saistīts ar laika palielināšanos. pieprasīta aprūpe bez pacientu aprūpes, piemēram, veidlapu aizpildīšana un vissvarīgākās elektroniskās medicīniskās kartes pabeigšana.
Protokola neievērošanas attaisnošana ir vēl viens apgrūtinājums un var radīt tālejošas sekas nodarbinātībai. Raidījumu atkārtojumu skatīšanās Māja ir rūgteni salds. Hjū Lorija atveidotais tēls "Izmantojot izcilu ārstu komandu un savu asprātību, antisociāls, dumpiniecisks ārsts, kas specializējas diagnostikas medicīnā, dara visu iespējamo, lai atrisinātu mulsinošas lietas, kas viņam nonāk ceļā." Mūsdienu korporatīvās medicīnas pasaulē tas neizdzīvotu pat nedēļu. Nav svarīgi, ka viņi atrisina problēmu. Risinājums ir sekundārs; process ir primārs.
Gandrīz pirms 20 gadiem Ābrahams Vergēze aprakstīja satraucošu novērojumu: Kultūršoks — pacients kā ikona, ikona kā pacients. Ārsta uzmanības patiesais objekts bija medicīniskās kartes uzrādīšana. Pats pacients kā cilvēks bija relatīvi nenozīmīgs. Šķiet, ka šī biedējošā realitāte ir... tikai pastiprinājāsPacientiem tas nepatīk. Ārstiem tas nepatīk. Bet tiem, kas tagad kontrolē medicīnu, administratoriem, šķiet, tas ļoti patīk.
Kā satraucošs šīs domāšanas veida turpinājums ir daži, kas iztēlojas Mākslīgais intelekts aizstāj vai vismaz ievērojami uzlabo ārstu darbuProtams, mākslīgajam intelektam ir daudzsološa ietekme uz modeļu atpazīšanu. radioloģija un patoloģijaTomēr strauji augošā ārstu pieaugošā mākslīgā intelekta izmantošana var būt arī riska nepieļaušanas uzvedības izpausme. Tas varētu būt draudīgi, jo pastāv Joprojām pastāv nopietnas šaubas par to, vai mākslīgajam intelektam var uzticēties ētisku lēmumu pieņemšanā bez cilvēka uzraudzības.Vēl satraucošāks ir apzināta melošana ko veic dažas mākslīgā intelekta platformas. Vai varētu būt, ka mākslīgais intelekts ir iemācījies "viltot", ja nezina atbildi?
Pat labākajā gadījumā pastāv briesmas protokolos un mākslīgā intelekta atvasinātos plānos. Stingra šo protokolu un plānu ievērošana vismaz dažiem cilvēkiem liegs optimālu aprūpi. Visām zālēm un ārstēšanas metodēm ir atšķirīgas reakcijas (gan pozitīvas, gan negatīvas). Ja ārsta galvenais pienākums ir ganāmpulks un populācija, nevis indivīds, atšķirīgo vajadzību ignorēšana tiek vienkārši noniecināta kā "blakus zaudējumi" "vispārējā labuma" vārdā. Pietiek tikai paskatīties uz Covid pieredzi, lai redzētu milzīgo kaitējumu, kas nodarīts šādos apstākļos.
Mēs šeit neieradāmies vienas nakts laikā. Šīs aprūpes pirmsākumi meklējami pirms 25 gadiem, izmantojot terminu "izmaksu ziņā efektīva" aprūpe. Tā varēja būt izmaksu ziņā efektīva, taču tikpat labi tas varēja nozīmēt, ka ārsts nav pietiekami rūpīgi vai ieinteresēti meklējis alternatīvu. Piemēram, farmakoģenētiskie pētījumi ir pieejami jau gadiem ilgi un var apstiprināt, ka Katram indivīdam tiek izvēlētas pareizas zāles un devas.Tomēr šo pētījumu izmantošana ir ierobežota, galvenokārt tāpēc, ka izmaksu efektivitātes jautājums un zāļu izrakstītāju izglītības trūkums.
Pirms Covid-19 laikmetā notika virzība uz tā saukto “precīzās medicīnas” virzienu, kurā tika atzīts, ka optimālai aprūpei bieži vien ir nepieciešami individuāli ārstēšanas plāni. Precīzā medicīna tika faktiski pārtraukta ar masveida standartizāciju un mandātiem Covid laikā. Atliek redzēt, vai tas tiks augšāmcelts.
Turklāt, stingri ievērojot protokolu, kas balstīts uz iepriekšējiem rezultātiem vai mākslīgā intelekta režīmu, kas izstrādāts, izmantojot apmācību komplektu, pozitīvie novirzes netiek atzīti. Progress aprobežojas ar to, kas darbojās pagātnē, un inovācijas tiek apslāpētas.
Ārstiem, medmāsām un visiem veselības aprūpes speciālistiem ir jāmaksā augsta cena, uzticot kritiskās domāšanas pakalpojumus ārpakalpojumā. Tomēr tas nobāl salīdzinājumā ar cenu, ko maksā paši pacienti. Ja organizētā medicīna nevar vai nevēlas ieviest konstruktīvu adaptāciju un atteikties no iepriekšējās atbilstības noteikumiem, kas šķietami bija paredzēti, lai sniegtu labumu lielajām farmācijas kompānijām vai citām ārējām ieinteresētajām personām ārsta/pacienta attiecībās, sabiedrībai un indivīdiem ir jāuzņemas sava likteņa kontrole un jāizdara nepieciešamais spiediens uzlabojumiem.
Variācijas, neskaidrības un anomālijas nebūt nav lietas, no kurām jāizvairās, bet gan inovāciju un tehnoloģiju atslēga. optimāla klīniskā aprūpe:
Daudz kur mūsu darbībā zināma mainība, tostarp mērījumu mainība, ir neizbēgama. Papildus mērījumu mainībai pastāv arī ķirurgu pieredzes, pacienta fizioloģijas, iekaisuma reakcijas utt. mainība. Lai cik ļoti mēs vēlētos citādi, mums ir jāsaprot mainība un nevajadzētu domāt, ka vienīgā atbilde ir to samazināt. Mūsu pieejai nevajadzētu būt tik stabilas sistēmas izveidei, ka tā nekad nepieviļ, bet gan tādas sistēmas izveidei, kas ir pietiekami noturīga, lai laikus atpazītu neveiksmes un veiktu nepieciešamos pasākumus kursa labošanai.
Līdzīgs līderi biznesāgan akadēmiskās, gan klīniskās medicīnas pārstāvjiem ir jābūt apskāviens variācija, neskaidrība un novirzes kā Iespējas un neignorēt tos vai nepārtraukti pieprasīt to neitralizāciju
Īsāk sakot, medicīnai ir jāiemācās darboties VUCA vidē (Nesvārstīgums, nenoteiktība, sarežģītība un neskaidrība) pasaulē, tāpat kā biznessAtzīšana šī nozīme sākas, taču tā ir plašāk jāizplata un jāpievieno klīniskajām kompetencēm katrā veselības aprūpes speciālistu izglītības posmā. Tikai tad veselības aprūpes speciālisti pārtrauks mēģināt mazināt atšķirības un neskaidrības. Mēs nevaram tās vienkārši ignorēt un izlikties, ka to nav. Mums jāredz tās saistībā ar potenciālajām iespējām, ko tās sniedz.
Iedomājieties, ja sabiedrības veselības, akadēmiskās medicīnas un medicīnas organizāciju vadītāji būtu sapratuši šos jēdzienus Lielās Covid katastrofas tumšajās dienās. Diemžēl viņi to neizdarīja. Pat tagad medicīnas iestāde nav apzinājusies savu neprātu un augsto cenu, ko sabiedrība turpina maksāt par tās tīšu aklumu. Lieciniet Deivida Bella nesen publicēto izcilo eseju par Braunstonu, Amerikas Pediatrijas akadēmija: Bērnu ieguve peļņas gūšanas nolūkā.
Cilvēce ir pelnījusi ko labāku!
-
Russ S. Gonnering ir oftalmoloģijas adjunktprofesors Viskonsinas Medicīnas koledžā.
Skatīt visas ziņas
